См. графическую копию официальной публикации
 
 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 октября 2005 г. N 617
"О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний"
 
 В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года N 864 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2005, N 1 (ч. II), ст. 109; N 13, ст. 1178; N 27, ст. 2765; N 32, ст. 3318) приказываю:
 1. Утвердить прилагаемый  Порядок направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний.
 2. Рекомендовать:
 2.1. Руководителям органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения создать Комиссию по отбору и направлению граждан к месту лечения, включив в ее состав главных специалистов-экспертов соответствующего профиля и представителей органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, и утвердить Положение о ней.
 2.2. Руководителям медицинских учреждений создать Комиссию по отбору больных на обследование и лечение, включив в ее состав ведущих специалистов медицинского учреждения соответствующего профиля, и утвердить Положение о ней.
 
 Министр 	 М.Ю. Зурабов	
 
 Зарегистрировано в Минюсте РФ 27 октября 2005 г.
 Регистрационный N 7115
 
Приложение
 
 Порядок
направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний
(утв.  приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 5 октября 2005 г. N 617)
 
 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с направлением органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, (далее - граждане) для получения ими лечения в медицинских учреждениях за счет средств федерального бюджета при наличии медицинских показаний.
 2. При наличии у гражданина медицинских показаний в соответствии с заключением врачебной комиссии лечебно-профилактического учреждения в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения направляется выписка из истории болезни, содержащая данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, для решения вопроса о выдаче ему направления на лечение.
 3. Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения при подтверждении наличия у гражданина медицинских показаний к госпитализации направляет в адрес руководителя медицинского учреждения выписку из истории болезни гражданина, содержащую данные клинических, рентгенологических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности, а также заключение с обоснованием необходимости его лечения в указанном учреждении и заполняет необходимые документы в соответствии с образцом ( приложение N 1).
 4. Медицинское учреждение в течение 14 дней со дня поступления выписки из истории болезни гражданина, а при очной консультации в день получения заключения о результатах проведенного обследования гражданина рассматривает эти документы, выносит решение о необходимости госпитализации и заполняет графы указанного ранее образца. О принятом решении медицинское учреждение информирует соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения с указанием даты госпитализации гражданина.
 Выписка из истории болезни и заключение о результатах проведенных обследований гражданина возвращаются в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
 5. Органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения оформляется и выдается гражданину направление на лечение в медицинское учреждение в соответствии с образцом ( приложение N 1) и заполняется  Талон N 2 указанного образца.
  Талон N 2 представляется гражданином в исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации для обеспечения его специальными талонами или именными направлениями на право бесплатного получения проездных документов к месту лечения и обратно.
 6. По окончании оказания гражданину медицинской помощи медицинское учреждение выдает ему выписку из истории болезни, содержащую подробные данные о проведенном лечении и рекомендации по дальнейшему ведению и лечению гражданина в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства, а также завершает заполнение необходимого документа в соответствии с образцом ( приложение N 2) и заполняет Талон N 1 в соответствии с образцом ( приложение N 1), который направляет в соответствующий орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.
 
Приложение N 1
к  Порядку направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения 
при наличии медицинских показаний,
утвержденному  приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617
 
 Образец
 
 ____________________________________________________________________________________________________
 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
 Федерации в сфере здравоохранения
 
                                     Направление N _______________
                           к месту лечения для получения медицинской помощи
     (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
     в медицинское учреждение____________________________________________________________________
 
                                                              ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 СНИЛС _______________________________                   Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                                              └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
 
                         ┌─┬─┬─┐                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 1. Код категории льготы │ │ │ │ 2. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                         └─┴─┴─┘    полиса ОМС       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 
 ──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────
 3. Ф.И.О.                     │
 ──────────────────────────────┴──────────────┬────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────
 4. Пол:  1-муж.;2-жен.;                      │5.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │
 ─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────
 6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):  │
 ─────────────────────────────────────────────┬───────────────────┴──────────────────────────────────
 7. Адрес регистрации по месту жительства:    │
 ─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
 8. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;
 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий;
     ┌───────┐
 код │       │  7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
 ────┴───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 9. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень
 инвалидности -           , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 10. Заключение Комиссии субъекта РФ (диагноз)                       Код по МКБ-10
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 11.1 - нуждается в медицинской помощи; 2 - в т.ч. повторно по рекомендации МУ
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 12. Характер заболевания: 1 - острое _____________________ 2 - хроническое _________________________
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 13. Номер и дата ответа МУ                     N                          Дата
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 14. Дата госпитализации в МУ
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
 Российской Федерации в сфере здравоохранения                                    Печать
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                               линия отреза
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
 Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
 
                                              Талон N 1
                   к Направлению к месту лечения для получения медицинской помощи
               (заполняется медицинским учреждением (МУ), оказавшим медицинскую помощь)
 
 Направление N _____________________
                                                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 СНИЛС _______________________________                Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                         ┌──┬──┬──┐
 1. Код категории льготы │  │  │  │
                         └──┴──┴──┘
                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────
 3. Ф.И.О.                     │
 ──────────────────────────────┴──────────────┬────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────────────
 4. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                 │5. Дата рождения│  │  │  │  │  │  │  │  │
 ─────────────────────────────────────────────┴────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴─────────────
 6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):  │
 ─────────────────────────────────────────────┬───────────────────┴──────────────────────────────────
 7. Адрес регистрации по месту жительства:    │
 ─────────────────────────────────────────────┴────┬─────────────────────────────────────────────────
                                                   │8. Житель: 1 - город; 2 - село
 ──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────
 9. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 - дошкольник: 1.1. - организован, 1.2. - неорганизован;
 2 - учащийся; 3 - работающий; 4 - неработающий; 5 - пенсионер; 6 - военнослужащий,
     ┌───────┐
 код │       │  7 - член семьи военнослужащего; 8 - БОМЖ
 ────┴───────┴───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 10. Инвалидность: 1 - I гр., 2 - II гр., 3 - III гр., 4 - установлена впервые в жизни, 5 - степень
 инвалидности -    , 6 - ребенок-инвалид, 7 - инвалид с детства; 8 - снята
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 11. Наименование направившей организации
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────
 12. Диагноз направившего учреждения                                  │ Код по МКБ-10
 ─────────────────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────
 13. Заключение МУ: 1 - диагноз код по МКБ-10; 2 - нуждается; 3 - код вида ВТМП
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 14. Дата госпитализации
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 13. Номер и дата ответа МУ               N                           Дата
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 14. Дата госпитализации в МУ
 ─────────────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────
 20. Срок повторного лечения                  │   21. Стоимость лечения по всем статьям
 ──────────────────────────────────────────   ├───────────────────────────────────────────────── руб.
                                              │в том числе по статьям финансирования медицинской
 ─────────────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────
 Подпись руководителя МУ                                                Печать
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                         линия отреза
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 
 Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской
 Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего Направление
 
                                          Талон N 2
                       на получение специальных талонов (именных направлений)
                    на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи
    (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)
              в медицинское учреждение _________________________________________________
 
                                                           ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
 СНИЛС _______________________________                Дата │  │  │  │  │  │  │  │  │
                                                           └──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
                         ┌──┬──┬──┐
 1. Код категории льготы │  │  │  │
                         └──┴──┴──┘
                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 2. Номер страхового полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
 ──────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────
 3. Ф.И.О.                     │
 ──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────
 4. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                 │5.Дата рождения   │  │  │  │  │  │  │  │  │
 ─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────
 6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):    │
 ─────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┴────────────────────────────────
 7. Адрес регистрации по месту жительства:    │
 ─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐
                                               8. Код территории:│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │
 ──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘
 9. Ф.И.О.сопровождающего      │
 ──────────────────────────────┴──────────────┬──────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬───────────
 10. Пол:  1 - муж.; 2 - жен.;                │ 11.Дата рождения │  │  │  │  │  │  │  │  │
 ─────────────────────────────────────────────┴──────────────────┴──┼──┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴───────────
 12. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер):   │
 ───────────────────────────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────────
 13. Адрес регистрации по месту жительства:
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 14. Маршрут следования:
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта
 Российской Федерации в сфере здравоохранения                                    Печать
 ────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
 
Приложение N 2
к  Порядку направления граждан органами
исполнительной власти субъектов
Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения
при наличии медицинских показаний,
утвержденному  приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 5 октября 2005 г. N 617

      Образец 
                            Лист ожидания на оказание медицинской помощи
                                     в медицинском учреждении
 
 Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения __________________
 Медицинское учреждение______________________________________________________________________________
 
 ┌───┬────────────┬─────────┬──────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬──────────┬─────────────┬──────────┬──────────┬─────────┬──────────┬──────────┬──────────┬─────────────┬───────────┬─────────────┐
 │N п│ Название,  │ Ф.И.О.  │  СНИЛС   │   Адрес    │   Дата    │ Диагноз при  │   Дата   │Наименование │   Дата   │Результат │ Нуждае- │   Срок   │   Дата   │   Дата   │ Диагноз при │    Код    │ Причина не  │
 │/п │код субъекта│(кодифи- │          │регистрации │ рождения  │ направлении  │направле- │медицинского │консульта-│консульта-│ мость в │ ожидания │госпитали-│ выписки  │   выписке   │ оказанной │состоявшейся │
 │   │ Российской │ кация)  │          │  по месту  │           │   (МКБ-10)   │   ния    │ учреждения  │   ции    │   ции    │госпита- │          │  зации   │          │  (МКБ-10)   │медицинской│госпитализа- │
 │   │ Федерации  │         │          │ жительства │           │              │          │             │          │          │ лизации │          │          │          │             │  помощи   │     ции     │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │ 1 │     2      │    3    │    4     │     5      │     6     │      7       │    8     │      9      │    10    │    11    │   12    │    13    │    14    │    15    │     16      │    17     │     18      │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 ├───┼────────────┼─────────┼──────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼──────────┼─────────────┼──────────┼──────────┼─────────┼──────────┼──────────┼──────────┼─────────────┼───────────┼─────────────┤
 │   │            │         │          │            │           │              │          │             │          │          │         │          │          │          │             │           │             │
 └───┴────────────┴─────────┴──────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴──────────┴─────────────┴──────────┴──────────┴─────────┴──────────┴──────────┴──────────┴─────────────┴───────────┴─────────────┘
 
 Подпись