МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ
от 11 сентября 2007 г. N 590

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
МОНИТОРИНГА РЕАЛИЗАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ
ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

В соответствии с пунктом 5.2.100.1 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации, нуждающимся в ее получении, приказываю:
Утвердить:
учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 1;
заявку органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию согласно приложению N 2;
форму N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 3;
форму N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 4;
форму N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 5;
форму N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 6;
форму N 67-РМТ-М "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации" согласно приложению N 7;
инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно приложению N 8;
инструкцию по заполнению заявки органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию согласно приложению N 9;
инструкцию по заполнению формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" согласно приложению N 10;
инструкцию по заполнению формы N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 11;
инструкцию по заполнению формы N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" согласно приложению N 12;
инструкцию по заполнению формы N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях", представляемые органами управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи согласно приложению N 13.

Министр
М.ЗУРАБОВ

Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

__________________________________________________________________
    (Наименование органа управления здравоохранением субъекта
                    Российской Федерации (ОУЗ))

                                        Медицинская документация
                                       Учетная форма N 025/у-ВМП
         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 Утверждена Приказом
Код ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │            от 11 сентября 2007 г. N 590
         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код территории по ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

__________________________________________________________________
            (Почтовый и электронный адрес направившего
                     медицинского учреждения)

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон-направление на ВМП N │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──── Т. Реквизиты талона ───────────────────────────────────────┐
│                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│Т.1  Дата оформления талона      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                                 ┌─┐                            │
│Т.2  Обращение за ВМП            │ │ 1 - первичное;             │
│                                 └─┘ 2 - повторное              │
│                              ┌─┐                               │
│Т.3  Источник финансирования  │ │ 1 - федеральный бюджет,       │
│                              └─┘ 2 - субсидии федерального     │
│                                  бюджета + бюджета субъекта    │
│                                  Российской Федерации,         │
│                                  3 - бюджет субъекта Российской│
│                                  Федерации                     │
│                                  4 - иные источники            │
│                              ┌─┐                               │
│Т.4  Направление              │ │ 0 - ОУЗ, 1 - платный,         │
│                              └─┘ 2 - перевод, 3 - ребенок,     │
│                                  родившийся в МУ, 4 - из       │
│                                  резерва                       │
│                                         ┌───┐                  │
│Т.5  Орган, направивший пациента на ВМП  │   │ 0 - ОУЗ, 1 - МЗ, │
│                                         └───┘ 2 - РМТ, 3 - ФМБА│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── М. Данные направившего медицинского учреждения ────────────┐
│                       ┌───────────────────────────────────────┐│
│М.1  Наименование      │                                       ││
│                       └───────────────────────────────────────┘│
│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│М.2  ОКПО              │ │ │ │ │ │ │ │ │                        │
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                            │
│М.3  Почтовый индекс   │ │ │ │ │ │ │                            │
│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                            │
│                       ┌───────────────────────────────────────┐│
│М.4  Почтовый адрес    │                                       ││
│                       └───────────────────────────────────────┘│
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│М.5  Адрес электронной почты  │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── И. Идентификационные данные пациента ──────────────────────┐
│              ┌──────────────────┐         ┌───────────────────┐│
│И.1  Фамилия  │                  │ И.2 Имя │                   ││
│              └──────────────────┘         └───────────────────┘│
│              ┌──────────────────┐                              │
│И.3  Отчество │                  │                              │
│              └──────────────────┘                              │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│И.4  СНИЛС                         │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                                   ┌────┐       │
│И.8  Код вида документа, удостоверяющего личность  │    │       │
│                                                   └────┘       │
│                             ┌─────────────────────────────────┐│
│И.9  Серия и номер документа │                                 ││
│                             └─────────────────────────────────┘│
│                                      ┌───────────────┐         │
│И.10 Адрес регистрации:        индекс │               │         │
│                                      └───────────────┘         │
│     Республика, край,       ┌─────────────────────────────────┐│
│     область, город          │                                 ││
│     федерального            │                                 ││
│     значения                ├─────────────────┬───────────────┘│
│     Город, село             │                 │                │
│                             └─────────────────┘                │
│                             ┌─────────────────────────────────┐│
│     Улица                   │                                 ││
│                             └─────────────────────────────────┘│
│                                 ┌──┐        ┌──┐          ┌──┐ │
│                             дом │  │ корпус │  │ квартира │  │ │
│                                 └──┘        └──┘          └──┘ │
│                             ┌─────────────────────────────────┐│
│И.11 Контактные реквизиты    │                                 ││
│                             └─────────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── У. Учетные сведения о пациенте ────────────────────────────┐
│           ┌─┐                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│У.1  Пол   │ │ 1 - муж; 2 - жен  У.2 Дата  │ │ │/│ │ │/│ │ │ │ ││
│           └─┘                   рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                   ┌─┐                                   ┌─┬─┬─┐│
│У.3  Житель        │ │ 1 - город;  У.4 Код категории     │ │ │ ││
│     "город/село"  └─┘ 2 - село    льготы                └─┴─┴─┘│
│                   ┌─┐                                          │
│У.5  Социальный    │ │ 1 - дошкольник - организован; 2 -        │
│     статус        └─┘ дошкольник - неорганизован; 3 - учащийся;│
│                       4 - работающий; 5 - неработающий; 6 -    │
│                       пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ  │
│                   ┌─┐                     ┌─┐               ┌─┐│
│У.6  Группа        │ │ 1,     У.7 ребенок- │ │   У.8 инвалид │ ││
│     инвалидности  └─┘ 2, 3   инвалид      └─┘   с детства   └─┘│
│                                                                │
│                                                ┌─┐             │
│У.9  Степень ограничения способности к трудовой │ │ 1, 2, 3     │
│     деятельности                               └─┘             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон-направление на ВМП N │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──── 1. ЭТАП - ОУЗ ─────────────────────────────────────────────┐
│                   ┌─┐                               ┌─┐        │
│1.1  Дообследовать │ │    1.2 Переоформить документы │ │        │
│                   └─┘                               └─┘        │
│                           ┌─┐                                  │
│1.3  Код принятого решения │ │ 1 - направить документы в МУ;    │
│                           └─┘ отказать в ВМП по причине:       │
│                               2 - отсутствия показаний для ВМП;│
│                               3 - наличия тяжелой сопутствующей│
│                               патологии;                       │
│                               4 - тяжелого состояния пациента, │
│                               препятствующего оказанию ВМП     │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│1.4  Дата принятия решения    │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┐                       │
│1.5  Код диагноза по МКБ-10   │ │ │ │.│ │                       │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┘                       │
│                              ┌─┬─┐              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│1.6  Код профиля ВМП          │ │ │    1.7 Код   │ │ │ │ │ │ │ ││
│                              └─┴─┘    вида ВМП  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│1.8  Наименование МУ          │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
│                                         ┌─┬─┐                  │
│1.9  Место нахождения МУ (код региона)   │ │ │                  │
│                                         └─┴─┘                  │
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│1.10 Дата направления документов в МУ    │ │ │/│ │ │/│ │ │      │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│1.11 ФИО должностного лица       │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│1.12 Наименование должности      │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── 2. ЭТАП - МУ ──────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│2.1  Дата получения документов от ОУЗ    │ │ │/│ │ │/│ │ │      │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
│                    ┌─┐                              ┌─┐        │
│2.2  Дообследовать  │ │   2.3 Переоформить документы │ │        │
│                    └─┘                              └─┘        │
│                           ┌─┐                                  │
│2.4  Код принятого решения │ │ 1 - включить в лист ожидания,    │
│                           └─┘ отказать в ВМП по причине:       │
│       2 - отсутствия показаний для ВМП;                        │
│       3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;             │
│       4 - тяжелого состояния пациента;                         │
│       5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ       │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│2.5  Дата принятия решения    │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   │
│2.6  Код вида ВМП             │ │ │ │ │ │ │ │                   │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   │
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│2.7  Дата планируемой госпитализации     │ │ │/│ │ │/│ │ │      │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      │
│2.8  Дата направления документов в ОУЗ   │ │ │/│ │ │/│ │ │      │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      │
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│2.9  ФИО должностного лица       │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│2.10 Наименование должности      │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── 3. ЭТАП - ОУЗ ─────────────────────────────────────────────┐
│                                   ┌─┐                          │
│3.1  Направление пациента в МУ:    │ │ 1 - направить;           │
│                                   └─┘ не направлять по причине:│
│                                       2 - ухудшения состояния  │
│                                       здоровья; 3 - острого    │
│                                       заболевания.             │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│3.2  Дата принятия решения         │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│3.3  Дата направления пациента в   │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│     МУ                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│3.4  Дата выдачи талонов на проезд │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│3.5  N талонов на проезд         │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
│                                 ┌─┐                            │
│3.6  Нуждается в сопровождении   │ │                            │
│                                 └─┘                            │
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│3.7  ФИО должностного лица       │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
│                                 ┌─────────────────────────────┐│
│3.8  Наименование должности      │                             ││
│                                 └─────────────────────────────┘│
│                                 ┌───────────────────┐          │
│3.9  Подпись должностного лица   │                   │          │
│                                 └───────────────────┘    М.П.  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон-направление на ВМП N │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──── 4. ЭТАП - МУ ──────────────────────────────────────────────┐
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│4.1  Дата обращения пациента  │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│     в МУ                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                           ┌─┐                                  │
│4.2  Код принятого решения │ │ 1 - госпитализировать;           │
│                           └─┘ не госпитализировать по причине: │
│                               2 - отсутствия показаний для ВМП;│
│                               3 - наличия тяжелой сопутствующей│
│                               патологии;                       │
│                               4 - тяжелого состояния пациента, │
│                               препятствующего оказанию ВМП;    │
│                               5 - обострения хронического      │
│                               заболевания, наличия острого     │
│                               заболевания;                     │
│                               6 - карантина в МУ; 7 - смерти   │
│                               пациента;                        │
│                               8 - добровольного отказа от      │
│                               госпитализации.                  │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│4.3  Дата принятия решения    │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│4.4  Дата госпитализации      │ │ │/│ │ │/│ │ │                 │
│                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│4.5  ФИО должностного лица    │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│4.6  Наименование должности   │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
│                              ┌───────────────────┐             │
│4.7  Подпись должностного     │                   │             │
│     лица                     └───────────────────┘       М.П.  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌──── 5. ЭТАП - МУ ──────────────────────────────────────────────┐
│                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│5.1  Дата выписки пациента │ │ │/│ │ │/│ │ │                    │
│     из МУ                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                    │
│                           ┌─┐                                  │
│5.2  Результат обращения   │ │ ВМП оказана:                     │
│     за ВМП                └─┘ 1 - завершение курса лечения;    │
│                               2 - рекомендовано повторное      │
│                               обращение за ВМП.                │
│                               ВМП не оказана по причине:       │
│                               3 - наличия тяжелой              │
│                               сопутствующей патологии;         │
│                               4 - тяжелого состояния пациента; │
│                               5 - отсутствия показаний для ВМП;│
│                               6 - добровольного отказа пациента│
│                               от ВМП;                          │
│                               7 - перевод в другое МУ;         │
│                               8 - смерть пациента в МУ.        │
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┐                     │
│5.3  Код диагноза при выписке   │ │ │ │.│ │ (основной)          │
│     (по МКБ-10)                └─┴─┴─┴─┴─┘                     │
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│5.4  Код(ы) вида/стандарта(ов)  │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ ││
│     оказанной ВМП              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│                                │ │ │ │ │ │ │ │  │ │ │ │ │ │ │ ││
│                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                 ┌─┐                            │
│5.5  Результат госпитализации    │ │ 1 - выздоровление; 2 -     │
│     (п. 24.1 ф. N 066/у-02)     └─┘ улучшение; 3 - без перемен;│
│                                     4 - ухудшение; 5 - умер.   │
│                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        │
│5.6  Плановая дата повторного          │ │ │/│ │ │/│ │ │        │
│     обращения в МУ                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        │
│                           ┌───────────────────────────────────┐│
│5.7  ФИО должностного лица │                                   ││
│                           └───────────────────────────────────┘│
│                           ┌───────────────────────────────────┐│
│5.8  Наименование          │                                   ││
│     должности             └───────────────────────────────────┘│
│                           ┌──────────────────────┐             │
│5.9  Подпись должностного  │                      │             │
│     лица                  └──────────────────────┘       М.П.  │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон-направление на ВМП N │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌──── 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ ──────────────────────────────────┐
│                    ┌─┬─┐                                       │
│6.1  Код принятого  │ │ │ 1 - снят с учета по завершении        │
│     решения        └─┴─┘ лечения; 2 - оформлен новый талон;    │
│                          снят с учета по причине:              │
│                      3 - смерти;                               │
│                      4 - добровольного отказа;                 │
│                      5 - отсутствия медицинских показаний для  │
│                      ВМП;                                      │
│                      6 - наличия тяжелой сопутствующей         │
│                      патологии, препятствующей оказанию ВМП;   │
│                      7 - тяжелого состояния пациента,          │
│                      препятствующего оказанию ВМП;             │
│                      8 - помещения пациента в                  │
│                      специализированное учреждение;            │
│                      9 - переезда на новое место жительства в  │
│                      другой субъект Российской Федерации       │
│                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                           │
│6.2  Дата принятия  │ │ │/│ │ │/│ │ │                           │
│     решения        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                           │
│                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐             │
│6.3  N нового       │ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │ │.│ │ │ │             │
│     талона на ВМП  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             │
│                                                        ┌─┐     │
│6.4  Медицинские документы и документы на проезд сданы  │ │     │
│                                                        └─┘     │
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│6.5  ФИО должностного лица    │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
│                              ┌────────────────────────────────┐│
│6.6  Наименование должности   │                                ││
│                              └────────────────────────────────┘│
│                              ┌───────────────────┐             │
│6.7  Подпись должностного     │                   │             │
│     лица                     └───────────────────┘             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

        Заявка органа управления здравоохранением субъекта
       Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
        медицинской помощи гражданам Российской Федерации
                   по государственному заданию

Наименование органа управления здравоохранением
          субъекта Российской Федерации

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОКПО  │ │ │ │ │ │ │ │             Почтовый и электронный адрес
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОКАТО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N 	Медицинские уч- 
реждения, оказы-
вающие высоко-  
технологичную   
медицинскую по- 
мощь (ВМП) по   
государственному
заданию         	Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям                                          	Всего
боль-
ных: 	Из 
них 
дети
<*>:	
	КОД	наименование	абдо-
ми-  
наль-
ная  
хи-  
рур- 
гия  	аку-  
шерст-
во и  
гине- 
коло- 
гия   	гастро-
энтеро-
логия  	гема-
толо-
гия  	дер- 
мато-
вене-
роло-
гия  	ком-
бус-
тио-
ло- 
гия 	нев-
ро- 
ло- 
гия 	ней- 
рохи-
рур- 
гия  	онко-
логия	отори-
нола- 
ринго-
логия 	оф-  
таль-
моло-
гия  	педи-
атрия	рев- 
мато-
логия	сер-  
дечно-
сосу- 
дистая
хирур-
гия   	тора-
каль-
ная  
хи-  
рур- 
гия  	трав-
мато-
логия
и ор-
топе-
дия  	транс-
план- 
тация 	уро-
ло- 
гия 	челюс-
тно-  
лице- 
вая   
хирур-
гия   	эндо-
кри- 
ноло-
гия  			
1 	2 	3     	4  	5  	6   	7  	8  	9 	10 	11  	12 	13  	14 	15  	16  	17  	18 	19 	20  	21 	22  	23 	24  	25 	
		Федеральные                                                                                                                                        
медицинские                                                                                                                                        
учреждения                                                                                                                                         	
1 			всего 																							
			из них
дети  
<*>   																							
2 			всего 																							
			из них
дети  
<*>   																							
...																										
		Медицинские учреждения, находящиеся                                                                                                                
в ведении субъекта Российской                                                                                                                      
Федерации и муниципальных образований                                                                                                              	
1 			всего 																							
			из них
дети  
<*>   																							
2 			всего 																							
			из них
дети  
<*>   																							
...																										
Итого пациентов:    																							
из них детей <*>:   																							

    --------------------------------
    <*> От 0 до 17 лет включительно.

    "__" ____________ 20__ г.

    Руководитель органа управления
    здравоохранением субъекта
    Российской Федерации ___________ _____________________________
                          (подпись)            (ф.и.о.)

    печать

    Ответственный исполнитель: ___________________________________
                                 (ф.и.о., должность, контактный
                                            телефон)

Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ              │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации    │
│   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному   │
│заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета │
│     на финансирование государственного задания по оказанию     │
│     высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые     │
│    медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта     │
│      Российской Федерации или муниципального образования,      │
│      расположенного на его территории, в орган управления      │
│         здравоохранением субъекта Российской Федерации         │
│                 за _____________________ 20__ г.               │
│                         (квартал, год)                         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐    ┌───────────────────┐
│     Представляют       │    Сроки     │    │ Форма N 67-МУ-ОУЗ │
│     ежеквартально      │представления:│    └───────────────────┘
│   и за отчетный год:   │              │
├────────────────────────┼──────────────┤   Утверждена Приказом
│Медицинское учреждение, │ежеквартально │   Минздравсоцразвития
│находящееся в ведении   │- не позднее  │          России
│субъекта Российской     │5 числа       │ от 11 сентября 2007 г.
│Федерации или           │месяца,       │           N 590
│муниципального          │следующего за │
│образования, оказывающее│отчетным      │    ┌───────────────────┐
│высокотехнологичную     │периодом;     │    │    квартальная,   │
│медицинскую помощь по   │              │    │      годовая      │
│государственному заданию│              │    │   (подчеркнуть)   │
│- в орган управления    │годовые -     │    └───────────────────┘
│здравоохранением        │не позднее    │
│субъекта Российской     │15 января     │
│Федерации               │года, следую- │
│                        │щего за       │
│                        │отчетным      │
└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающегося                                    
медицинского учреждения (МУ) ___________________________________	
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________	
Код   
формы  
по ОКУД 	Код                             	
	отчитывающегося
медицинского  
учреждения   
по ОКПО    	территории по ОКАТО	министерства    
(ведомства), органа
управления    
по ОКОГУ     	

          Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                         тыс. руб.
Установлено   
средств на   
отчетный год в 
соответствии с 
Соглашением <*> 
от __ __ 20__ г.	Установлено на  
отчетный год с  
учетом уточнений 
по факту     
исполнения    
государственного 
задания на ВМП  	Профинансировано  
за отчетный период 	Кассовые расходы   
за отчетный период  	
1        	2        	3  	4  	5 	6  	7  	8  	9  	10  	
всего      	всего      	всего	в том числе  
по статьям  
экономической 
классификации 	всего	в том числе по 
статьям     
экономической  
классификации  	
			... 	... 	... 		... 	... 	... 	

    --------------------------------
    <*> Соглашение  о  финансировании государственного задания  на
оказание ВМП  за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.

           Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
       Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
                помощи по государственному заданию

N 	Талон-    
направление на
ВМП      
(учетная форма
N 025/у-ВМП) 	Данные пациента          	Оказанная  
высокотех- 
нологичная 
медицинская
помощь     
(ВМП)      	Код ос-  
новного  
диагноза 
пациента 
при      
выписке  
(код по  
МКБ 10)  	Число    
проведенных 
койко-дней 
(п. 23 формы
066/у-02)  	Результат 
оказанной 
ВМП (п.  
24.1 формы
066/у-02) 	
	номер 	дата 	пол 	дата 
рож- 
дения	территория, на которой 
зарегистрирован    
пациент        	код   
профи-
ля ВМП	код 
вида
ВМП 				
					субъект  
Российской 
Федерации 	в т.ч.   						
						город 	село						
					наиме- 
нование	код								
1 	2   	3   	4  	5  	6   	7 	8   	9  	10  	11 	12    	13     	14    	

														

Руководитель медицинского учреждения ___________ _________________
                                      (подпись)      (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата:

Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ              │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации    │
│   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному   │
│    заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении    │
│   субъекта Российской Федерации и муниципальных образований,   │
│  расположенных на его территории, и об использовании целевых   │
│         средств федерального бюджета на финансирование         │
│    государственного задания по оказанию высокотехнологичной    │
│     медицинской помощи, представляемые органом управления      │
│         здравоохранением субъекта Российской Федерации         │
│         в Федеральное агентство по высокотехнологичной         │
│                       медицинской помощи                       │
│                    за ____________ 20__ г.                     │
│                         (квартал, год)                         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐    ┌───────────────────┐
│     Представляют       │    Сроки     │    │       Форма       │
│     ежеквартально      │представления:│    │  N 67-С-ОУЗ-РМТ   │
│   и за отчетный год:   │              │    └───────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Орган управления        │ежеквартально │    Утверждена Приказом
│здравоохранением        │- не позднее  │    Минздравсоцразвития
│субъекта Российской     │10 числа      │           России
│Федерации -             │месяца,       │  от 11 сентября 2007 г.
│в Федеральное агентство │следующего за │           N 590
│по высокотехнологичной  │отчетным      │
│медицинской помощи      │периодом;     │    ┌───────────────────┐
│                        │              │    │    квартальная,   │
│                        │годовые -     │    │      годовая      │
│                        │не позднее    │    │   (подчеркнуть)   │
│                        │20 января     │    └───────────────────┘
│                        │года, следую- │
│                        │щего за       │
│                        │отчетным      │
└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением 
субъекта Российской Федерации (ОУЗ) ____________________________	
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________	
Код   
формы  
по ОКУД 	Код                             	
	отчитывающегося
органа управле-
ния здравоохра-
нением субъекта
Российской Фе- 
дерации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства    
(ведомства), органа
управления     
по ОКОГУ      	

          Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                         тыс. руб.
Установлено   
средств на   
отчетный год в 
соответствии с 
Соглашением <*> 
от __ __ 20__ г.	Установлено   
средств на   
отчетный год с  
учетом уточнений 
по факту     
исполнения    
государственного 
задания на ВМП  	Профинансировано  
за отчетный период 	Кассовые расходы   
медицинских учреждений
за отчетный период  	
1        	2        	3  	4  	5 	6  	7  	8  	9  	10  	
всего      	всего      	всего	в том числе  
по статьям  
экономической 
классификации 	всего	в том числе по 
статьям     
экономической  
классификации  	
			... 	... 	... 		... 	... 	... 	

    --------------------------------
    <*>  Соглашение  о  финансировании государственного задания на
оказание  ВМП за счет средств федерального бюджета, установленного
медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.

          Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
             Российской Федерации высокотехнологичной
          медицинской помощи по государственному заданию

Наименование
медицинского
учреждения -
исполнителя 
государст-  
венного за- 
дания       	Код	Талон-    
направление на
ВМП      
(учетная форма
N 025/у-ВМП) 	Данные пациента          	Оказанная  
высокотех- 
нологичная 
медицинская
помощь     
(ВМП)      	Код ос-  
новного  
диагноза 
пациента 
при      
выписке  
(код по  
МКБ 10)  	Число    
проведенных 
койко-дней 
(п. 23 формы
066/у-02)  	Результат 
оказанной 
ВМП (п.  
24.1 формы
066/у-02) 	
		номер 	дата 	пол 	дата 
рож- 
дения	территория, на которой 
зарегистрирован    
пациент        	код   
профи-
ля ВМП	код 
вида
ВМП 				
						субъект  
Российской 
Федерации 	в т.ч.   						
							город 	село						
						наиме- 
нование	код								
1      	2 	3   	4   	5  	6  	7   	8 	9   	10 	11  	12 	13    	14     	15    	

															

Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ___________ _________________________________
                      (подпись)              (ф.и.о.)

печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата:

Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ              │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации    │
│   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному   │
│заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета │
│     на финансирование государственного задания по оказанию     │
│     высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые     │
│ федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство │
│           по высокотехнологичной медицинской помощи            │
│                за ____________________ 200_ г.                 │
│                     (квартал, год)                             │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐    ┌───────────────────┐
│     Представляет       │    Сроки     │    │ Форма N 67-ФМУ-РМТ│
│     ежеквартально      │представления:│    └───────────────────┘
│   и за отчетный год:   │              │
├────────────────────────┼──────────────┤    Утверждена Приказом
│Федеральное медицинское │ежеквартально │    Минздравсоцразвития
│учреждение, оказывающее │- не позднее  │           России
│высокотехнологичную     │5 числа       │  от 11 сентября 2007 г.
│медицинскую помощь по   │месяца,       │           N 590
│государственному заданию│следующего за │
│- в Федеральное         │отчетным      │    ┌───────────────────┐
│агентство по            │периодом;     │    │    квартальная,   │
│высокотехнологичной     │годовые -     │    │      годовая      │
│медицинской помощи      │не позднее    │    │   (подчеркнуть)   │
│                        │15 января     │    └───────────────────┘
│                        │года, следую- │
│                        │щего за       │
│                        │отчетным      │
└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающегося федерального                       
медицинского учреждения (ФМУ) __________________________________	
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________	
Код   
формы  
по ОКУД 	Код                             	
	отчитывающегося
федерального  
медицинского  
учреждения   
по ОКПО    	территории по ОКАТО	министерства    
(ведомства), органа
управления    
по ОКОГУ     	

          Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                         тыс. руб.
Установлено   
средств на   
отчетный год в 
соответствии с 
государственным 
заданием на  
оказание ВМП  	Установлено средств 
на отчетный год   
с учетом уточнений 
по факту исполнения
государственного  
задания на оказание 
ВМП         	Профинансировано  
за отчетный период 	Кассовые расходы   
за отчетный период  	
1        	2          	3  	4  	5 	6  	7  	8  	9  	10  	
всего      	всего        	всего	в том числе  
по статьям  
экономической 
классификации 	всего	в том числе по 
статьям     
экономической  
классификации  	
			... 	... 	... 		... 	... 	... 	

          Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
       Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
                помощи по государственному заданию

N 	Талон-направление на ВМП  
- (учетная форма      
N 025/у-ВМП)        	Данные больного          	Оказанная  
высокотех- 
нологичная 
медицинская
помощь     
(ВМП)      	Код ос-  
новного  
диагноза 
пациента 
при      
выписке  
(код по  
МКБ 10)  	Число    
проведенных 
койко-дней 
(п. 23 формы
066/у-02)  	Результат 
оказанной 
ВМП (п.  
24.1 формы
066/у-02) 	
	номер 	дата 	орган, напра-
вивший паци- 
ента на ока- 
зание ВМП по 
государствен-
ному заданию 	пол 	дата 
рож- 
дения	территория, на которой 
зарегистрирован    
пациент        	код   
профи-
ля ВМП	код 
вида
ВМП 				
						субъект  
Российской 
Федерации 	в т.ч.   						
							город 	село						
						наиме- 
нование	код								
1 	2   	3   	4      	5  	6  	7   	8 	9   	10 	11  	12 	13    	14     	15    	

															

Руководитель федерального
медицинского учреждения ___________ ______________________________
                         (подпись)             (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата:

Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ              │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации    │
│   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному   │
│ заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые  │
│    органом управления здравоохранением субъекта Российской     │
│    Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной    │
│                       медицинский помощи                       │
│                   за ______________ 200_ г.                    │
│                         (квартал, год)                         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐ ┌──────────────────────┐
│     Представляют       │    Сроки     │ │         Форма        │
│     ежеквартально      │представления:│ │    N 67-Ф-ОУЗ-РМТ    │
│   и за отчетный год:   │              │ └──────────────────────┘
├────────────────────────┼──────────────┤
│Орган управления        │ежеквартально │ ┌──────────────────────┐
│здравоохранением        │- не позднее  │ │ Утверждена Приказом  │
│субъекта Российской     │5 числа       │ │ Минздравсоцразвития  │
│Федерации -             │месяца,       │ │        России        │
│в Федеральное агентство │следующего за │ │от 11 сентября 2007 г.│
│по высокотехнологичной  │отчетным      │ │        N 590         │
│медицинской помощи      │периодом;     │ └──────────────────────┘
│                        │годовая -     │
│                        │не позднее    │ ┌──────────────────────┐
│                        │20 января     │ │      квартальная,    │
│                        │года, следую- │ │        годовая       │
│                        │щего за       │ │     (подчеркнуть)    │
│                        │квартальным   │ └──────────────────────┘
└────────────────────────┴──────────────┘

Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением 
субъекта Российской Федерации (ОУЗ) ____________________________	
Почтовый адрес, адрес электронной почты ________________________	
Код   
формы  
по ОКУД 	Код                             	
	отчитывающегося
органа управле-
ния здравоохра-
нением субъекта
Российской Фе- 
дерации по ОКПО	территории по ОКАТО	министерства    
(ведомства), органа
управления    
по ОКОГУ     	

     Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации
              высокотехнологичной медицинской помощи
                   по государственному заданию

	Талон-   
направление 
на ВМП -   
(учетная   
форма    
N 025/у-ВМП) 	Данные пациента   	Направлен в федеральное 
медицинское учреждение 	Оказанная высокотехнологичная  
медицинская помощь (ВМП)    	Код    
основного 
диагноза 
пациента 
при    
выписке из
ФМУ (код 
по МКБ 10)	Результат 
оказанной 
ВМП (п.  
24.1 формы 
066/у-02) 	
	номер 	дата 	пол	дата 
рож- 
дения	территория,
на которой 
зарегистри-
рован паци-
ент        	код 
ФМУ 	дата нап-
равления 
на кон-  
сультацию	дата нап-
равления 
на полу- 
чение ВМП	дата госпи-
тализации  	дата  
выписки
из ФМУ 	код  
профиля
ВМП  	код 
вида
ВМП 			
					город	село 										
1 	2   	3  	4 	5  	6  	7  	8  	9    	10    	11     	12   	13   	14 	15    	16     	

																

Руководитель органа управления
здравоохранением субъекта
Российской Федерации ___________ _________________________________
                      (подпись)             (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата:

Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│              ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ              │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│    Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации    │
│   высокотехнологичной медицинской помощи по государственному   │
│заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета │
│     на финансирование государственного задания по оказанию     │
│     высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые     │
│Федеральным агентством по высокотехнологичной медицинской помощи│
│     в Министерство здравоохранения и социального развития      │
│                      Российской Федерации                      │
│                   за _______________ 20__ г.                   │
│                         (квартал, год)                         │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌────────────────────────┬──────────────┐    ┌───────────────────┐
│     Представляют       │    Сроки     │    │ Форма N 67-РМТ-М  │
│     ежеквартально      │представления:│    └───────────────────┘
│   и за отчетный год:   │              │
├────────────────────────┼──────────────┤  ┌──────────────────────┐
│Федеральное агентство по│ежеквартально │  │ Утверждена Приказом  │
│высокотехнологичной     │- не позднее  │  │ Минздравсоцразвития  │
│медицинской помощи -    │20 числа      │  │        России        │
│в Министерство          │месяца,       │  │от 11 сентября 2007 г.│
│здравоохранения и       │следующего за │  │        N 590         │
│социального развития    │отчетным      │  └──────────────────────┘
│Российской Федерации    │периодом;     │
│                        │годовые -     │   ┌───────────────────┐
│                        │не позднее    │   │    квартальная,   │
│                        │1 февраля     │   │      годовая      │
│                        │года, следую- │   │   (подчеркнуть)   │
│                        │щего за       │   └───────────────────┘
│                        │отчетным      │
└────────────────────────┴──────────────┘

Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи 	
Почтовый адрес, адрес электронной почты:                        	

Код   
формы  
по ОКУД 	Код                             	
	отчитывающегося
учреждения   
по ОКПО    	территории по ОКАТО	министерства    
(ведомства), органа
управления    
по ОКОГУ     	

         Раздел 1. Расходы средств федерального бюджета

                                                         тыс. руб.
Наименование  	Установлено средств
в соответствии с  
государственным  
заданием на    
оказание      
высокотехнологичной
медицинской помощи 	Установлено   
средств на   
отчетный год с 
учетом уточнений
по факту    
исполнения   
государственного
задания на ВМП 	Профинанси- 
ровано за   
отчетный пе-
риод        	Кассовые
расходы 
за   
отчетный
период 	
1        	2         	3        	4      	5    	
ВСЕГО           					
в том числе     					
по федеральным  
медицинским     
учреждениям     					
по медицинским  
учреждениям,    
находящимся в   
ведении субъекта
Российской      
Федерации или   
муниципального  
образования     					

          Раздел 2. Сведения о предоставлении гражданам
       Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
          помощи по государственному заданию федеральных
                     медицинских учреждениях

N	Субъект  
Российской
Федерации 	Профиль высокотехнологичной медицинской помощи                                                     	Итого  
больных:	В том 
числе 
детей 
<*>  	В том  
числе  
жителей 
села  	
	код	наиме-
нова- 
ние   	абдоми-
нальная
хирур- 
гия    	акушер-
ство и 
гинеко-
логия  	гастро-
энтеро-
логия  	гема-
толо-
гия  	дерма-
тове- 
неро- 
логия 	комбу-
стио- 
логия 	невро-
логия 	нейро-
хирур-
гия   	онко-
логия	отори- 
нола-  
ринго- 
логия  	офталь-
мология	педи-
атрия	ревма- 
тология	сердечно- 
сосудистая
хирургия 	тора-   
кальная 
хирургия	травма-  
тология и
ортопедия	транс- 
планта-
ция    	уро- 
логия	челюст-
но-ли- 
цевая  
хирур- 
гия    	эндо- 
крино-
логия 				
1 	2 	3   	4   	5   	6   	7  	8   	9   	10  	11  	12  	13   	14   	15  	16   	17    	18   	19    	20   	21  	22   	23  	24   	25   	26   	

																										

Итого        
пролечено    
пациентов:   																								
в том числе: 																								
детей <*>    																								
жителей села 																								

    --------------------------------
    <*> От 0 до 17 лет включительно.

          Раздел 3. Сведения о предоставлении гражданам
       Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
         помощи по государственному заданию в медицинских
           учреждениях, находящихся в ведении субъекта
       Российской Федерации или муниципального образования

N	Субъект  
Российской
Федерации 	Профиль высокотехнологичной медицинской помощи                                                     	Итого  
больных:	В том 
числе 
детей:
<*>  	В том  
числе  
жителей 
села  	
	КОД	наиме-
нова- 
ние   	абдоми-
нальная
хирур- 
гия    	акушер-
ство и 
гинеко-
логия  	гастро-
энтеро-
логия  	гема-
толо-
гия  	дерма-
тове- 
неро- 
логия 	комбу-
стио- 
логия 	невро-
логия 	нейро-
хирур-
гия   	онко-
логия	отори- 
нола-  
ринго- 
логия  	офталь-
мология	педи-
атрия	ревма- 
тология	сердечно- 
сосудистая
хирургия 	тора-   
кальная 
хирургия	травма-  
тология и
ортопедия	транс- 
планта-
ция    	уро- 
логия	челюст-
но-ли- 
цевая  
хирур- 
гия    	эндо- 
крино-
логия 				
1 	2 	3   	4   	5   	6   	7  	8   	9   	10  	11  	12  	13   	14   	15  	16   	17    	18   	19    	20   	21  	22   	23  	24   	25   	26   	

																										

Итого        
пролечено    
пациентов:   																								
в том числе: 																								
детей <*>    																								
жителей села 																								

    --------------------------------
    <*> От 0 до 17 лет включительно.

Руководитель Федерального агентства
по высокотехнологичной
медицинской помощи ___________ ___________________________________
                    (подпись)               (ф.и.о.)

Печать

Ответственный исполнитель: _______________________________________
                           (ф.и.о., должность, контактный телефон)

Дата:

Приложение N 8
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП
"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"

1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) является формой первичной медицинской документации, содержащей сведения, необходимые для организации учета и контроля по каждому случаю направления пациента на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), который заполняется па каждом этапе прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон-направление на ВМП заполняется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) каждому пациенту при подаче в Комиссию по отбору пациентов для направления на оказание ВМП (далее - Комиссия) медицинских документов на оказание ВМП, заполненных направившим медицинским учреждением, вне зависимости от предполагаемых источников финансирования оказания ВМП.
3. Все записи в Талоне-направлении на ВМП осуществляются на русском языке.
4. Талон-направление на ВМП состоит из:
- паспортной части (разделы Т, М, И, У);
- 6 разделов, соответствующих этапам направления пациента на оказание ВМП.
5. Талон-направление на ВМП заполняется в электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения пациентов всех этапов организации получения ВМП.
6. Затемненные поля Талона-направления на ВМП (1. ЭТАП - ОУЗ, 2. ЭТАП - МУ, 6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ) заполняются только в электронной форме на этапах направления медицинских документов пациента на заочную консультацию в медицинское учреждение (далее - МУ) и поступления из МУ сведений о принятии обоснованного решения о наличии медицинских показаний и возможности оказания ВМП.
В случае принятия МУ решения о необходимости очной консультации либо установления даты планируемой госпитализации (пункт 2.7, 2. ЭТАП - МУ) для направления пациента в МУ ОУЗ заполняет бумажную форму Талона-направления на ВМП, которая включает паспортную часть Талона-направления на ВМП (разделы: "Т. Реквизиты талона"; "М. Данные направившего медицинского учреждениям"; "И. Идентификационные данные пациента"; "У. Учетные сведения о пациенте") и раздел "3. ЭТАП - ОУЗ".
В случае направления пациента Минздравсоцразвития России, Росмедтехнологий, ФМБА России за счет резервных объемов ВМП паспортная часть (разделы Т, М, И, У) и одновременно раздел 4. ЭТАП - МУ заполняются в МУ.
7. Номер Талона-направления на ВМП формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой информационной системе по ВМП формируется автоматически.
8. В паспортной части Талона-направления на ВМП:
в разделе "Т. Реквизиты талона" в пункте Т.1 "Дата оформления талона" указывается дата дня подачи пациентом в Комиссию ОУЗ медицинских документов на оказание ВМП, заполненных направившим МУ, реквизиты которого необходимо заполнить в разделе М.;
в пунктах Т.2, Т.3, Т.4 сведения указываются цифрами в соответствии с комментариями, указанными в Талоне-направлении на ВМП к каждому из пунктов;
в пункте Т.5 "Орган, направивший на оказание ВМП" указываются сведения о направившем органе цифрами соответственно:
0 - ОУЗ - орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации;
1 - МЗ - Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
2 - РМТ - Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи;
3 - ФМБА - Федеральное медико-биологическое агентство.
В формы сведений о предоставлении гражданам ВМП, утвержденные настоящим Приказом, заносятся данные о пациентах, если источник финансирования оказанной им ВМП определен в строке Т.3 Талона-направления на ВМП цифрами "1" или "2";
в разделе М. Данные направившего медицинского учреждения указываются полное наименование и реквизиты МУ в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделах "И. Идентификационные данные пациента" и "У. Учетные данные пациента" фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, адрес регистрации в Российской Федерации пациента заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность гражданина;
в пункте И.4 "СНИЛС" указывается страховой номер индивидуального лицевого счета пациента в соответствии с документом, удостоверяющим право на получение набора социальных услуг;
в пункте И.8 указывается код вида документа в соответствии с единым (общим) классификатором;
в пунктах У.3, У.5, У.6 сведения указываются соответствующими цифрами;
пункт У.4 "Код категории льготы" заполняется в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". Перечень категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, с указанием кодов приводится в "Справочнике к отчетности ВМП". Указанная строка заполняется путем проставления нолей до первой значимой цифры;
в пунктах У.7, У.8 соответствующие данные пациента указываются знаком "V".
9. При заполнении талона-направления на ВМП:
раздел "1. ЭТАП - ОУЗ":
основанием для принятия ОУЗ решения о направлении на оказание ВМП в МУ являются рекомендации Комиссии ОУЗ, основанные на результатах рассмотрения заключения главного внештатного специалиста-эксперта ОУЗ о необходимости оказания данного вида ВМП в МУ соответствующего профиля, обоснованного:
- данными медицинской документации пациента;
- данными об отсутствии возможности оказания требуемой пациенту медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, подведомственных ОУЗ.
В случае необходимости дообследования и переоформления медицинских документов для уточнения тактики дальнейшего лечения в пунктах 1.1 и 1.2 делается соответствующая отметка ("V") и данные о пациенте заносятся в "Лист ожидания на ВМП";
после представления пациентом необходимых сведений на основании рекомендации Комиссии ОУЗ в пункте 1.3 соответствующими цифрами ставится код принятого решения и в пункте 1.4 ставится дата принятия решения.
В случае отказа в ВМП в пункте 1.3 "Код принятого решения" указывается код причины отказа и ОУЗ закрывает "Талон-направление на ВМП";
пункт 1.5 "Код диагноза по МКБ-10" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни;
пункты 1.6 "Код профиля ВМП" и 1.7 "Код вида ВМП" заполняются с указанием кодов, приводимых в "Справочнике к отчетности ВМП";
в пункте 1.8 "Наименование МУ" указывается полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом его регистрационного учета;
в пункте 1.9 "Место нахождения МУ" указывается код региона, где расположено медицинское учреждение, в которое направляются сведения о пациенте, необходимые для принятия решения об оказании ВМП (заполненный в установленном порядке Талон-направление на ВМП, подробная выписка из истории болезни с заключением соответствующего главного специалиста-эксперта с обоснованием необходимости в ВМП, данные клинических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности);
в пункте 1.10 "Дата направления документов в МУ" ставится дата направления в МУ указанных в предыдущем абзаце документов по электронной почте при условии подтверждения МУ их получения;
раздел "2. ЭТАП - МУ":
в пункте 2.1 "Дата получения документов от ОУЗ" ставится дата получения Талона-направления на ВМП и медицинских документов пациента по электронной почте от ОУЗ, зафиксированная в реестре электронной информации;
в случае необходимости дообследования пациента, переоформления документов Комиссией МУ ставится соответствующая отметка ("V") в пунктах 2.2, 2.3 и сведения о принятом решении направляются ОУЗ с обоснованием требуемых видов обследования, разъяснениями по оформлению документов;
в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП в пункте 2.4 "Код принятого решения" ставится цифра 1, в пункте 2.7 указывается дата планируемой госпитализации, в пункте 2.6 - код вида ВМП в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП".
Данные о пациенте заносятся в "Лист ожидания на ВМП", и информация по электронным каналам связи направляется в ОУЗ;
в случае отказа в ВМП в пункте 2.4 "Код принятого решения" соответствующими цифрами указывается причина отказа;
раздел "3. ЭТАП - ОУЗ":
в случае положительного решения о госпитализации (раздел "2. ЭТАП - МУ") Комиссия ОУЗ принимает решение о направлении пациента к месту лечения и указывает дату принятия решения в пункте 3.2 "Дата принятия решения";
в пункте 3.3 "Дата направления пациента в МУ" указывается дата выдачи (с учетом времени на проезд) на руки пациенту Талона-направления на ВМП в бумажной форме, заполненного с учетом данных раздела "2. ЭТАПА - МУ" и сопроводительной медицинской документации;
в пункте 3.4 "Дата выдачи талона на проезд" и пункте 3.5 "N талона на проезд" указывается дата выдачи Фондом социального страхования Российской Федерации талонов на проезд к месту лечения и их номер;
пункт 3.6 "Нуждается в сопровождении" заполняется в случае, если пациент относится к гражданам, имеющим ограничение способности к трудовой деятельности третьей степени.
По окончании заполнения раздела "3. ЭТАПА - ОУЗ" электронная форма Талона-направления на ВМП направляется в МУ.
Бумажная форма Талона-направления на ВМП (паспортная часть, 3. ЭТАП - ОУЗ, 4. ЭТАП - МУ, 5. ЭТАП - МУ), заверенная при заполнении раздела "3. ЭТАП - ОУЗ" подписью должностного лица ОУЗ и круглой печатью органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, выдается на руки пациенту;
раздел "4. ЭТАП - МУ":
в пункте 4.1 "Дата обращения пациента в МУ" врачом приемного либо профильного отделения указывается дата обращения пациента в МУ на день представления им в МУ заполненного в установленном порядке Талона-направления на ВМП, выписки из истории болезни с заключением соответствующего главного специалиста-эксперта с обоснованием необходимости в ВМП, данных клинических, лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания, не более чем месячной давности;
в случае принятия Комиссией МУ решения об оказании ВМП в пункте 4.2 "Код принятого решения" ставится цифра 1, в пункте 4.5 указывается дата принятия решения, в пункте 4.6 "Дата госпитализации" указывается уточненная дата госпитализации;
в случае отказа в ВМП к пункту 4.4 "Код принятого решения" соответствующими цифрами указывается причина отказа. Данные Талона-направления на ВМП направляются в ОУЗ по электронным каналам связи, а заполненный Талон-направление на ВМП, включая раздел "4. ЭТАП - МУ", выдается пациенту на руки;
раздел "5. ЭТАП - МУ":
в пункте 5.1 "Дата выписки пациента из МУ" указывается дата выписки в соответствии с п. 22 формы N 066/у-02;
в пункте 5.2 "Результат обращения за ВМП" сведения указываются соответствующими цифрами;
пункт 5.3 "Код диагноза при выписке по МКБ-10" заполняется в соответствии с МКБ-10 (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра) по сведениям медицинской документации о формах, стадиях, характере течения болезни;
пункт 5.4 "Код(ы) вида/стандарта(ов) оказанной ВМП" заполняется с указанием кодов, приводимых в "Справочнике к отчетности по ВМП";
в пункте 5.5 "Результат госпитализации" сведения указываются соответствующими цифрами;
в пункте 5.6 указывается плановая дата повторного обращения в МУ при наличии рекомендации в пункте 5.2.
После заполнения пунктов 5.7 - 5.9 бумажная форма Талона-направления на ВМП заверяется подписью руководителя МУ, печатью и выдается на руки пациенту.
В электронной форме Талон-направление на ВМП направляется в ОУЗ в день выписки пациента;
раздел "6. ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ":
в пункте 6.1 соответствующими цифрами указывается код принятого решения.
В соответствии с кодом принятого решения производится соответствующая запись в "Листе ожидания на ВМП".

Приложение N 9
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ЗАЯВКИ ОРГАНА УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ

1. Заявка на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации по государственному заданию (далее - заявка) представляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи ежегодно, не позднее 20 сентября года, предшествующего плановому периоду:
в графах 2, 3 указываются данные медицинского учреждения, включенного в перечень участвующих в выполнении государственного задания на оказание ВМП гражданам Российской Федерации медицинских учреждений, утверждаемый Минздравсоцразвития России:
в графе 2 - код медицинского учреждения, указанный в "Справочнике к отчетности по ВМП", в графе 3 - наименование медицинского учреждения и их последовательность расположения в заявке должны соответствовать вышеуказанным Приказам;
в графах 4 - 23 указывается число пациентов по профилям ВМП, которых орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации планирует направить на оказание ВМП по государственному заданию в год, следующий за годом подачи заявки;
данные о пациентах представляются по медицинскому учреждению, выполняющему государственный заказ на оказание ВМП, и по профилю ВМП по строкам "всего" и "из них дети".
2. Электронная версия заявки направляется в Росмедтехнологий по каналам электронной почты или загружается в web-pecypc Росмедтехнологий в установленном порядке.
Адрес электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к отчетности ВМП" размещены на официальном сайте Росмедтехнологий.

Приложение N 10
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-МУ-ОУЗ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ
И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА
НА ФИНАНСИРОВАНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ
МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ, НАХОДЯЩИМСЯ В ВЕДЕНИИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ МУНИЦИПАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО НА ЕГО ТЕРРИТОРИИ,
В ОРГАН УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"

1. Форма N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" (далее - форма N 67-МУ-ОУЗ) составляется на основании первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) и формы N 066/у-02. Форму подписывает руководитель медицинского учреждения. Подпись заверяется круглой печатью медицинского учреждения.
2. Форма N 67-МУ-ОУЗ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в федеральных законах о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по государственному заданию и направленных медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание ВМП в соответствии с Соглашением о финансировании государственного задания на оказание ВМП за счет средств федерального бюджета, установленных медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования (далее - Соглашение);
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию", включающий сведения о пациентах из Талона-направления на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник финансирования определен цифрой 2 "Субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской Федерации".
3. Форма N 67-МУ-ОУЗ отражает полицевой учет, исключающий использование личных данных пациента и основанный на единой сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-МУ-ОУЗ представляется каждым оказывающим ВМП по государственному заданию медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации или муниципального образования (далее - МУ), в соответствующий орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ).
5. Форма N 67-МУ-ОУЗ содержит сведения о пациентах, получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП из органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
6. Форма N 67-МУ-ОУЗ представляется (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
7. В форме N 67-МУ-ОУЗ: в строке "Наименование отчитывающегося медицинского учреждения" указывается полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с документом регистрационного учета;
в Разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" проставляются данные из учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП":
в графе 2 номер Талона-направления на ВМП соответствует одному пролеченному пациенту, формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой информационной системе по ВМП - формируется автоматически;
в графе 3 - дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона" паспортной части талона;
в графе 4 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 5 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графе 6 - из пункта И.10 "Республика край, область, город федерального значения";
в графе 7 - код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графу 8 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена цифра 1 "Город";
в графу 9 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена цифра 2 "Село";
в графах 10 и 11 - из пункта 1.6 "Код профиля ВМП" и из пункта 5.4 "Код вида" соответственно, определенные в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графе 12 - из пункта 5.3 "Код диагноза при выписке (МКБ-10)".

Приложение N 11
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-С-ОУЗ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ
В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В ВЕДЕНИИ
СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ,
РАСПОЛОЖЕННЫХ НА ЕГО ТЕРРИТОРИИ, И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ
ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

1. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории, и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-С-ОУЗ-РМТ) составляется на основании формы N 67-МУ-ОУЗ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые медицинским учреждением, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципального образования, расположенного на его территории, в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации".
2. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ представляется органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в федеральном законе о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по государственному заданию и направленных медицинским учреждениям, находящимся в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории;
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в форме N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП", для которых в пункте Т.3 Источник финансирования определен цифрой 2 "Субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской Федерации".
4. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий использование личных данных пациента и основанный на единой сквозной нумерации учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
5. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ содержит сведения о пациентах, получивших ВМП по направлению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП.
6. Форма N 67-С-ОУЗ-РМТ представляется (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 20 января года, следующего за отчетным годом.
7. В форме N 67-С-ОУЗ-РМТ:
в строке "Наименование отчитывающегося органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" указывается полное наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, его почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" проставляются сведения из формы N 67-МУ-ОУЗ, из граф с одноименными наименованиями;
в графе 1 "Наименование медицинского учреждения - исполнителя государственного задания" указываются полные наименования МУ в соответствии с документом регистрационного учета.
8. Форму N 67-С-ОУЗ-РМТ на бумажном носителе подписывает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подпись заверяется круглой печатью медицинского учреждения.
9. Электронная версия формы N 67-С-ОУЗ-РМТ направляется в Росмедтехнологий по каналам электронной почты. Адрес электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к отчетности ВМП" размещены на официальном сайте Росмедтехнологий.

Приложение N 12
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-ФМУ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ И ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ЦЕЛЕВЫХ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА НА ФИНАНСИРОВАНИЕ
ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ ПО ОКАЗАНИЮ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Форма N 67-ФМУ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию и об использовании целевых средств федерального бюджета на финансирование государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, представляемые федеральными медицинскими учреждениями в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" (далее - форма N 67-ФМУ-РМТ) составляется на основании первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) и N 066/у-02. Форму N 67-ФМУ-РМТ на бумажном носителе подписывает руководитель федерального медицинского учреждения, подпись заверяется круглой печатью федерального медицинского учреждения. Электронная версия формы N 67-ФМУ-РМТ направляется в Росмедтехнологий по каналам электронной почты или загружается на web-ресурс Росмедтехнологий в установленном порядке. Адрес электронной почты Росмедтехнологий, а также "Справочник к отчетности ВМП" размещаются на официальном сайте Росмедтехнологий.
2. Форма N 67-ФМУ-РМТ состоит из двух разделов:
раздел 1 "Расходы средств федерального бюджета" включает сведения об использовании целевых средств, предусмотренных в федеральном законе о федеральном бюджете на соответствующий год на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по государственному заданию и направленных медицинскому учреждению - исполнителю государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи;
раздел 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" включает сведения о пациентах, содержащиеся в Талоне-направлении на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник финансирования определен цифрой 1 "федеральный бюджет".
3. Форма N 67-ФМУ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий использование личных данных пациента и основанный на единой сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется каждым оказывающим ВМП по государственному заданию федеральным медицинским учреждением, подведомственным Росмедтехнологий, Росздраву, ФМБА России, РАМН.
5. Форма N 67-ФМУ-РМТ содержит сведения о пациентах, получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, а также Минздравсоцразвития России, Росмедтехнологий, ФМБА России за счет резервных объемов ВМП.
6. Форма N 67-ФМУ-РМТ представляется (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
7. В форме N 67-ФМУ-РМТ:
в строке "Наименование федерального медицинского учреждения" проставляется полное наименование медицинского учреждения, его почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе 2 "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" указываются сведения из соответствующих пунктов Талона-направления на ВМП;
в графе 2 "Номер" соответствует одному пролеченному пациенту, формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой информационной системе по ВМП - формируется автоматически;
в графе 3 "Дата" проставляется дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона" паспортной части Талона-направления на ВМ;
в графе 4 проставляются сведения из пункта Т.5 "Орган, направивший пациента на оказание ВМП по государственному заданию";
в графе 5 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 6 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графе 7 - из пункта И.10 "Республика край, область, город федерального значения";
в графе 8 код субъекта Российской Федерации указывается в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графу 9 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 1 "Город";
в графу 10 вносится отметка, если в пункте У.3 указана цифра 2 "Село";
в графах 11 и 12 - из пункта 1.6 "Код профиля ВМП" и из пункта 5.4 "Код вида" соответственно, определенные в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графе 13 - из пункта 5.3 "Код диагноза при выписке (МКБ-10)".

Приложение N 13
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 г. N 590

ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ N 67-Ф-ОУЗ-РМТ
"СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГРАЖДАНАМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЗАДАНИЮ
В ФЕДЕРАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫЕ
ОРГАНОМ УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО
ПО ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ"

1. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ "Сведения о предоставлении гражданам Российской Федерация высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию в федеральных медицинских учреждениях, представляемые органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в Федеральное агентство по высокотехнологичной медицинской помощи" составляется на основании первичных учетных форм N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" (далее - Талон-направление на ВМП) и N 066/у-02. Отчетную форму подписывает руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Подпись заверяется круглой печатью органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации. Электронная версия отчетной формы направляется в Росмедтехнологии по каналам электронной почты или загружается на web-ресурс Росмедтехнологии в установленном порядке. Адрес электронной почты Росмедтехнологии, а также "Справочник к отчетности ВМП" размещены на официальном сайте Росмедтехнологии.
2. В форму N 67-Ф-ОУЗ-РМТ заносятся сведения о пациентах из Талона-направления на ВМП, для которых в пункте Т.3 источник финансирования определен цифрой 1 "Федеральный бюджет".
3. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ отражает полицевой учет, исключающий использование личных данных пациента и основанный на единой сквозной нумерации Талона-направления на ВМП.
4. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ представляется каждым органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
5. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ содержит сведения о пациентах, получивших ВМП по направлению на госпитализацию для оказания ВМП органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
6. Форма N 67-Ф-ОУЗ-РМТ представляется (в соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным годом.
7. В форме N 67-Ф-ОУЗ-РМТ:
в строке "Наименование отчитывающего органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации" указывается полное наименование органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, его почтовый адрес и адрес электронной почты в соответствии с документом регистрационного учета;
в разделе "Сведения о предоставления гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи по государственному заданию" сведения указываются из соответствующего пункта Талона-направления на ВМП:
в графе 2 номер соответствует одному пролеченному пациенту, формируется в соответствии с инструкцией, приведенной в "Справочнике к отчетности ВМП", а при условии подключения к единой информационной системе по ВМП - формируется автоматически;
в графе 3 - дата из пункта Т.1 "Дата оформления талона;
в графе 4 - из пункта У.1 "Пол";
в графе 5 - из пункта У.2 "Дата рождения";
в графу 6 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена цифра 1 "Город";
в графу 7 вносится отметка, если в пункте У.3 проставлена цифра 2 "Село";
в графе 8 проставляется "Код ФМУ" в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графе 9 - дата направления пациента на консультацию, указанная в пункте 1.10 раздела "1. ЭТАП - ОУЗ";
в графе 10 проставляется дата направления пациента на госпитализацию в ФМУ, указанная в пункте 3.3 раздела "3. ЭТАП - ОУЗ";
в графе 11 - дата госпитализации, указанная в пункте 4.4 раздела "4. ЭТАП - МУ";
в графе 12 - дата выписки из ФМУ, указанная в пункте 5.1 раздела "5. ЭТАП - МУ", если в пункте 5.2 раздела "5. ЭТАП - МУ" указана цифра 1 или 2;
в графах 13 и 14 - данные из пункта 1.6 раздела "1. ЭТАП - ОУЗ" и из пункта 5.4 раздела "5. ЭТАП - МУ", определенные в соответствии со "Справочником к отчетности ВМП";
в графе 15 - данные из пункта 5.3 раздела "5. ЭТАП - МУ";
в графе 16 - данные из пункта 5.5 раздела "5. ЭТАП - МУ".