Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 января 2007 г. N 47
"О проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях"

См. также приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 марта 2006 г. N 188

В соответствии с пунктом 3 Правил предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта, и в научно-исследовательских учреждениях, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. N 860 ("Российская газета" от 11 января 2007 года N 2), приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Порядок проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях (далее - дополнительная диспансеризация работающих граждан), согласно приложению N 1.
1.2. Учетную форму N 131/у-ДД-07 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина" согласно приложению N 2.
1.3. Форму отчетности N 12-Д-1-07 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 3.
1.4. Форму отчетности N 12-Д-2-07 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан" согласно приложению N 4.
2. Установить норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2007 году в размере 540 рублей.
3. Средства, полученные на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, направлять на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачей терапевтов участковых, врачей общей (семейной) практики, медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей (семейной) практики, включенных в Федеральный регистр медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан.
4. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования осуществлять работу по организации проведения дополнительной диспансеризации, в связи с чем:
определить учреждения здравоохранения муниципальных образований, оказывающие первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии - соответствующие учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации) для осуществления дополнительной диспансеризации работающих граждан и доводить сведения о них до руководителей:
государственных и муниципальных учреждений сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и научно-исследовательских учреждений, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации;
территориальных фондов обязательного медицинского страхования для заключения договоров о финансировании расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан;
определить государственные и муниципальные учреждения сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и научно-исследовательские учреждения, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2007 году, составить поименные списки работников (выверенные с работодателями) с указанием даты рождения, профессии, должности и направить их руководителям учреждений здравоохранения, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан;
представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации по результатам проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан отчеты по формам N 12-Д-1-07 и N 12-Д-2-07, утвержденным настоящим приказом, в установленные сроки.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А. Хальфина.
Министр 	М.Ю. Зурабов	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 февраля 2007 г.            Регистрационный N 8879

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

Порядок
проведения дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях сферы образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреждениях

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, независимо от их возраста, а также ее объем.
2. Дополнительная диспансеризация работающих граждан направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.
3. Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводится врачами-специалистами с использованием установленных лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме:
осмотр врачами-специалистами:*
- терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом),
- акушером-гинекологом,
- неврологом,
- урологом (для мужского населения),
- хирургом,
- офтальмологом,
- эндокринологом;
проведение лабораторных и функциональных исследований:**
- клинический анализ крови,
- клинический анализ мочи,
- исследование уровня холестерина крови,
- исследование уровня сахара крови,
- электрокардиография,
- флюорография (1 раз в 2 года),
- маммография (для женского населения в возрасте 40 лет и старше) 1 раз в 2 года (или УЗИ молочной железы).
4. Дополнительная диспансеризация работающих граждан проводится учреждениями здравоохранения в соответствии с планом-графиком, сформированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих диспансеризации.
5. Результаты дополнительной диспансеризации работающих граждан вносятся врачами-специалистами, принимающими участие в проведении диспансеризации, в учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного", утвержденную приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. N 255 (зарегистрирован в Минюсте России 14 декабря 2004 г. N 6188), и учетную форму N 131/у-ДД-07 "Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина", форма которой предусмотрена приложением N 2.
6. Врач-терапевт участковый (в случае проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждении здравоохранения не по месту жительства гражданина - врач, ответственный за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан) с учетом заключений врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований определяет состояние здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, и с целью планирования дальнейших мероприятий распределяет их по следующим группам:
I группа - практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении, с которыми проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни;
II группа - граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них составляется индивидуальная программа профилактических мероприятий, осуществляемых в учреждениях здравоохранения по месту жительства;
III группа*** - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании для уточнения (установления) диагноза (впервые установленное хроническое заболевание) или лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление);
IV группа*** - граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в стационарных условиях, состоящие на диспансерном учете по хроническому заболеванию;
V группа*** - граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи.
7. Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию работающего гражданина не по месту его жительства, после определения группы состояния здоровья, передает заполненную карту учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина, форма которой предусмотрена приложением N 2, с результатами лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения по месту жительства гражданина для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии его здоровья.
8. На основании сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина, определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий, необходимый объем дообследования гражданина, направляет его на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное) и осуществляет за ним диспансерное наблюдение по хроническому заболеванию.
При установлении у гражданина заболевания, требующего оказания высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация в установленном порядке направляется в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации для принятия решения о внесении гражданина в "лист ожидания на получение высокотехнологичной медицинской помощи".
9. Организация дополнительной диспансеризации работающих граждан в учреждении здравоохранения осуществляется структурным подразделением этого учреждения, на которое руководителем возложены данные функции, и включает:
- учет работающих граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию, в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
- ведение реестров счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации работающих граждан по закрытому случаю диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;
- составление и представление отчета в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по форме N 12-Д-1-07 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан", предусмотренной приложением N 3.
10. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию работающих граждан по месту их жительства и динамическое наблюдение за ними, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме N 12-Д-1-07 "Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан", предусмотренной приложением N 3, составляет и представляет в орган управления здравоохранением субъекта Российской Федерации отчет по форме N 12-Д-2-07 "Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан", предусмотренной приложением N 4, согласно срокам, обозначенным в адресной части вышеуказанных отчетных форм.
11. Контроль за организацией проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

______________________________
* При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторно-диагностических исследований, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии - 2 лет с момента исследования.
** При проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан учитываются проведенные лабораторно-диагностические, функциональные и другие исследования во время стационарного обследования и лечения, если их давность не превышает 3 месяцев (флюорографии и маммографии - 2 лет).
*** Дообследование в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входит в объем дополнительной диспансеризации.

Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

________________________________________________________________           Медицинская документация
     (наименование учреждения здравоохранения, проводящего              Учетная форма N 131/у-ДД-07
          диспансеризацию, код по ОГРН)                                 Утверждена приказом
                                                                        Минздравсоцразвития России
                                                                        от 17 января 2007 г. N 47

                  КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА
                       (медицинская карта амбулаторного больного N           )
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________________________________

2. Пол: М-1; Ж-2;
                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2.# Номер страхового полиса ОМС   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
3. СНИЛС                          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год) __________________
5. Адрес места жительства:_____________________________________________________ город - 1, село - 2
_______________________ ул.____________________дом____ корп.______кв._______, телефон______________

6. Место работы ___________________________________________________________________________________
телефон служебный______________________

7. Профессия, должность (код по ОКВЭД) ____________________________________________________________

8. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для:  постоянного  динамического  наблюдения - 1;
дополнительной диспансеризации - 2;  периодического   медицинского   осмотра - 3;   дополнительного
медицинского осмотра - 4.

9. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения
(название, юридический адрес)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
10.                                       Осмотры врачей-специалистов

┌──────────────┬─────┬─────┬──────┬───────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────────┬───────┐
│Специальность │  N  │ Код │ Дата │  Заболевания (код по  │     Результат дополнительной диспансеризации (ДД)      │Ф.И.О. │
│    врача     │стро-│врача│осмот-│        МКБ-10)        ├───────┬───────┬────────────────────────────────────────┤ (под- │
│              │ ки  │     │  ра  │                       │практи-│ риск  │          нуждается в лечении           │ пись  │
│              │     │     │      │                       │ чески │разви- │                                        │врача) │
│              │     │     │      ├───────┬───────┬───────┤здоров │  тия  ├───────┬───────┬───────┬───────┬────────┤       │
│              │     │     │      │ ранее │выявле-│ в том │  (I   │заболе-│амбула-│ в том │стацио-│ в том │санатор-│       │
│              │     │     │      │извест-│нное во│ числе │группа │ вания │торном │ числе │нарном │числе в│но-куро-│       │
│              │     │     │      │  ное  │ время │  на   │здоро- │  (II  │ (III  │  по   │  (IV  │оказа- │ ртном  │       │
│              │     │     │      │хрони- │  ДД   │поздней│ вья)  │группа │группа │заболе-│группа │  нии  │        │       │
│              │     │     │      │ческое │       │стадии │       │здоро- │здоро- │ваниям,│здоро- │высоко-│        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │ вья)  │ вья)  │выявле-│ вья)  │техно- │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │ нным  │       │логич- │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │при ДД │       │  ной  │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │медици-│        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │ нской │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │помощи │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │ (ВМП) │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │  (V   │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │группа │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │здоро- │        │       │
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │ вья)  │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│      1       │  2  │  3  │  4   │   5   │   6   │   7   │   8   │   9   │  10   │  11   │  12   │  13   │   14   │  15   │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Терапевт      │ 01  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Акушер-гинеко-│ 02  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
│лог           │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Невролог      │ 03  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Уролог        │ 04  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Хирург        │ 05  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Офтальмолог   │ 06  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Эндокринолог  │ 07  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│Дополнительные│ 08  │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
│консультации  │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
│специалистов: │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
├──────────────┼─────┼─────┼──────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┼───────┤
│              │     │     │      │       │       │       │       │       │       │       │       │       │        │       │
└──────────────┴─────┴─────┴──────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┴───────┘

11. Лабораторные и функциональные исследования*

┌────────────────────┬──────┬─────────┬──────────┐
│      Перечень      │  N   │  Дата   │   Дата   │ 12. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий
│    исследований    │строки│исследо- │получения │     _____________________________________________________________________
│                    │      │  вания  │результата│ 13. Взят под диспансерное наблюдение _______, с диагнозом (МКБ-10)_______
│                    │      │         │          │                                       дата
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│Холестерин крови    │  01  │         │          │ 14. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤ _______________________________________________
│Сахар крови         │  02  │         │          │ 15. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине:
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤ выздоровление - 1;
│Клинический анализ  │  03  │         │          │ выбыл - 2;
│крови               │      │         │          │ умер - 3, в том числе в течение 6 месяцев после ДД - 4.
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│Клинический анализ  │  04  │         │          │
│мочи                │      │         │          │
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤16. Причина смерти (диагноз по МКБ-10) ___________________________________
│Маммография         │  05  │         │          │
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│Флюорография        │  06  │         │          │
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│Электрокардиография │  07  │         │          │
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│УЗИ простаты        │  08  │         │          │
├────────────────────┼──────┼─────────┼──────────┤
│Дополнительные      │  09  │         │          │
│исследования        │      │         │          │
└────────────────────┴──────┴─────────┴──────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Дата завершения ДД_______________________
Врач, ответственный за проведение ДД_________ _____________________ Врач-терапевт участковый_________ _____________________
                                    (подпись) (расшифровка подписи)                         (подпись) (расшифровка подписи)

______________________________
* Результаты исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение гражданина.

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  СВЕДЕНИЯ О ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН                   │
│                          за _______________полугодие 20__ г., 20___ г.                          │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│                 Представляют:                 │ Сроки представления │
│                                               │                     │ ┌─────────────────────────┐
│                                               │                     │ │    Форма N 12-Д-1-07    │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────────────┘
│амбулаторно-поликлинические,                   │                     │       Утверждена приказом
│стационарно-поликлинические учреждения:        │                     │     Минздравсоцразвития
│                                               │                     │           России
│- органу управления  здравоохранением  субъекта│полугодовые - 10 июля│       от 17 января 2007 г.
│Российской Федерации;                          │ годовые - 15 января │            N 47
│                                               │                     │ ┌─────────────────────────┐
│орган  управления   здравоохранением   субъекта│                     │ │       Полугодовая       │
│Российской Федерации:                          │                     │ │         Годовая         │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ │                         │
│- Минздравсоцразвития России                   │полугодовые - 20 июля│ │                         │
│                                               │ годовые - 25 января │ │                         │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘ └─────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации                                                          │
│_____________________________________________________________________________________            │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес                                                                                   │
│_____________________________________________________________________________________            │
├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   Код    │                                         Код                                          │
│  формы   ├─────────────────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────┬─────────────┤
│ по ОКУД  │ отчитывающейся  │ вид деятельности │ территории по │   министерства    │             │
│          │   организации   │     по ОКВЭД     │     ОКАТО     │(ведомства), органа│             │
│          │     по ОКПО     │                  │               │управления по ОКОГУ│             │
├──────────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┤
│    1     │        2        │        3         │       4       │         5         │      6      │
├──────────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┤
│          │                 │                  │               │                   │             │
└──────────┴─────────────────┴──────────────────┴───────────────┴───────────────────┴─────────────┘

                            1. Сведения о дополнительной диспансеризации
(1000)

┌──────────────┬─────┬─────────┬────────────┬───────────────────────────────────────┬───────┬─────────────────
│ Наименование │  N  │Код вида │ Число лиц  │Распределение прошедших дополнительную │  из   │   Направлено
│     вида     │стро-│экономи- │            │диспансеризацию (ДД) граждан по группам│ числа │    граждан
│экономической │ ки  │ ческой  │            │          состояния здоровья           │прошед-│
│ деятельности │     │деятель- ├──────┬─────┼─────┬─────┬───────────┬───────┬───────┤ших ДД ├───────┬────────┐
│ гражданина,  │     │ности по │подле-│про- │  I  │ II  │III группа │  IV   │   V   │(графа │  на   │в орган │
│  прошедшего  │     │  ОКВЭД  │жащих │шед- │груп-│груп-│- нуждаются│группа │группа │  5)   │госпи- │управле-│
│диспансериза- │     │         │  ДД  │ ших │па - │па - │     в     │   -   │   -   │нужда- │тализа-│  ния   │
│     цию      │     │         │      │ ДД  │прак-│риск │дополните- │нуждаю-│нуждаю-│лось в │ цию в │здравоо-│
│              │     │         │      │     │тиче-│раз- │   льном   │ тся в │ тся в │санато-│стацио-│хранени-│
│              │     │         │      │     │ ски │вития│обследова- │допол- │высоко-│рно-ку-│  нар  │   ем   │
│              │     │         │      │     │здо- │забо-│   нии,    │нитель-│техно- │рортном│       │субъекта│
│              │     │         │      │     │ровые│лева-│ лечении в │  ном  │логич- │лечении│       │Российс-│
│              │     │         │      │     │     │ ний │амбулатор- │обсле- │  ной  │       │       │  кой   │
│              │     │         │      │     │     │     │но-поликли-│довании│медици-│       │       │Федера- │
│              │     │         │      │     │     │     │ нических  │   ,   │ нской │       │       │ции для │
│              │     │         │      │     │     │     │ условиях  │лечении│помощи │       │       │направ- │
│              │     │         │      │     │     │     ├─────┬─────┤   в   │(ВМП), │       │       │ления на│
│              │     │         │      │     │     │     │всего│  в  │стацио-│ всего │       │       │  ВМП   │
│              │     │         │      │     │     │     │     │т.ч. │нарах, │       │       │       │        │
│              │     │         │      │     │     │     │     │выяв-│ всего │       │       │       │        │
│              │     │         │      │     │     │     │     │лен- │       │       │       │       │        │
│              │     │         │      │     │     │     │     │ ные │       │       │       │       │        │
│              │     │         │      │     │     │     │     │ при │       │       │       │       │        │
│              │     │         │      │     │     │     │     │ ДД  │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│      1       │  2  │    3    │  4   │  5  │  6  │  7  │  8  │  9  │  10   │  11   │  12   │  13   │   14   │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│ВСЕГО*        │ 0.0 │    X    │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│Образование   │ 1.0 │  М 80   │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│Здравоохране- │ 2.0 │N 85.1 - │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│ние           │     │  85.14  │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│Предоставление│ 3.0 │ N 85.3  │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│социальных    │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│услуг         │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│Деятельность  │ 4.0 │  О 92   │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│по организации│     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│отдыха,       │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│развлечений,  │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│культуры     и│     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│спорта        │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
├──────────────┼─────┼─────────┼──────┼─────┼─────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼───────┼───────┼────────┤
│Научно-иссле- │ 5.0 │  К 73   │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│довательские  │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
│учреждения    │     │         │      │     │     │     │     │     │       │       │       │       │        │
└──────────────┴─────┴─────────┴──────┴─────┴─────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴───────┴───────┴────────┘

"___" __________________ _______г.
_____________________________________________     Руководитель______________ ______________________
    (фамилия, номер телефона исполнителя)                        (подпись)   (расшифровка подписи)

______________________________
* при заполнении формы по углубленным медицинским осмотрам заполняется только строка 0.0

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения и
социального развития РФ
от 17 января 2007 г. N 47

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                      СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ                      │
│                                       РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН                                        │
│                          за _______________полугодие 20__ г., 20___ г.                          │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌───────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┐
│                 Представляют:                 │ Сроки представления │
│                                               │                     │ ┌─────────────────────────┐
│                                               │                     │ │    Форма N 12-Д-2-07    │
├───────────────────────────────────────────────┼─────────────────────┤ └─────────────────────────┘
│амбулаторно-поликлинические,                   │                     │     Утверждена приказом
│стационарно-поликлинические учреждения:        │                     │     Минздравсоцразвития
│                                               │                     │           России
│- органу управления  здравоохранением  субъекта│полугодовые - 10 июля│  от 17 января 2007 г. N 47
│Российской Федерации;                          │ годовые - 15 января │
│                                               │                     │ ┌─────────────────────────┐
│орган  управления   здравоохранением   субъекта│                     │ │       Полугодовая       │
│Российской Федерации:                          │                     │ │         Годовая         │
│                                               │                     │ │                         │
│- Минздравсоцразвития России                   │полугодовые - 20 июля│ │                         │
│                                               │ годовые - 25 января │ │                         │
└───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────┘ └─────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование отчитывающейся организации _______________________________________________          │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес ______________________________________________________________________            │
├──────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│   Код    │                                         Код                                          │
│  формы   ├─────────────────┬──────────────────┬───────────────┬───────────────────┬─────────────┤
│ по ОКУД  │ отчитывающейся  │ вид деятельности │ территории по │   министерства    │             │
│          │   организации   │     по ОКВЭД     │     ОКАТО     │(ведомства), органа│             │
│          │     по ОКПО     │                  │               │управления по ОКОГУ│             │
├──────────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┤
│    1     │        2        │        3         │       4       │         5         │      6      │
├──────────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────┼───────────────────┼─────────────┤
│          │                 │                  │               │                   │             │
└──────────┴─────────────────┴──────────────────┴───────────────┴───────────────────┴─────────────┘

                            1. Результаты дополнительной диспансеризации
(2000)
┌──────────────────────┬─────┬────────────┬─────────────────────────┬─────────────────┬───────────┬─────────┐
│     Наименование     │  N  │   Код по   │       Заболевания       │Госпитализировано│ Из числа  │Выявлено │
│   заболевания (по    │стро-│   МКБ-10   │                         │больных (из числа│ граждан,  │заболева-│
│ классам и отдельным  │ ки  │            │                         │  выявленных -   │ прошедших │  ний в  │
│     нозологиям)      │     │            │                         │    графа 5)     │дополните- │течение 6│
│                      │     │            ├─────────┬───────┬───────┼───────┬─────────┤   льную   │ месяцев │
│                      │     │            │  ранее  │выявле-│ в том │   в   │    в    │диспансери-│  после  │
│                      │     │            │известное│нное во│ числе │стацио-│федераль-│зацию взято│прохожде-│
│                      │     │            │хроничес-│ время │  на   │нар (в │   ное   │    под    │   ния   │
│                      │     │            │   кое   │допол- │поздней│  том  │специали-│диспансер- │дополни- │
│                      │     │            │         │нитель-│стадии │ числе │зирован- │    ное    │ тельной │
│                      │     │            │         │  ной  │  (из  │субъек-│   ное   │наблюдение │диспансе-│
│                      │     │            │         │диспан-│ графы │  та   │медицинс-│           │ ризации │
│                      │     │            │         │сериза-│  5)   │Россий-│   кое   │           │         │
│                      │     │            │         │  ции  │       │ ской  │учрежде- │           │         │
│                      │     │            │         │       │       │Федера-│ние (для │           │         │
│                      │     │            │         │       │       │ ции)  │оказания │           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │высокоте-│           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │хнологич-│           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │   ной   │           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │медицинс-│           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │   кой   │           │         │
│                      │     │            │         │       │       │       │ помощи  │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│          1           │  2  │     3      │    4    │   5   │   6   │   8   │    9    │    10     │   11    │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Всего                 │ 1.0 │  А00-Т98   │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Некоторые инфекционные│ 2.0 │  А00-В99   │         │       │       │       │         │           │         │
│и паразитарные болезни│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│- всего               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│в том числе туберкулез│ 2.1 │  A15-A19   │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Злокачественные       │ 3.0 │  С00-С97   │         │       │       │       │         │           │         │
│новообразования       │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни        крови и│ 4.0 │  D50-D89   │         │       │       │       │         │           │         │
│кроветворных  органов,│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│отдельные   нарушения,│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│вовлекающие   иммунный│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│механизм              │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни    эндокринной│ 5.0 │  Е00-Е90   │         │       │       │       │         │           │         │
│системы,  расстройства│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│питания  и   нарушения│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│обмена веществ - всего│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│в том числе           │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│сахарный диабет       │ 5.1 │  E10-E14   │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Психические           │ 6.0 │  F00-F99   │         │       │       │       │         │           │         │
│расстройства         и│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│расстройства поведения│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни        нервной│ 7.0 │  G00-G99   │         │       │       │       │         │           │         │
│системы               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни  глаза  и  его│ 8.0 │  Н00-Н59   │         │       │       │       │         │           │         │
│придаточного  аппарата│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│- всего               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│в том числе:          │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│катаракта             │ 8.1 │  Н25-Н26   │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│глаукома              │ 8.2 │    Н40     │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│миопия                │ 8.3 │   Н52.1    │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни          уха и│  9  │  Н60-Н95   │         │       │       │       │         │           │         │
│сосцевидного  отростка│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│- всего               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│в том числе:          │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│кондуктивная         и│ 9.1 │    Н90     │         │       │       │       │         │           │         │
│нейросенсорная  потеря│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│слуха                 │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни        системы│ 10  │  I00-I99   │         │       │       │       │         │           │         │
│кровообращения - всего│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│из них:               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│болезни,              │10.1 │  I10-I13   │         │       │       │       │         │           │         │
│характеризующиеся     │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│повышенным    кровяным│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│давлением             │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│ишемическая    болезнь│10.2 │  I20-I25   │         │       │       │       │         │           │         │
│сердца                │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни        органов│11.0 │  J00-J99   │         │       │       │       │         │           │         │
│дыхания               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни        органов│12.0 │  К00-К93   │         │       │       │       │         │           │         │
│пищеварения           │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни         кожи и│13.0 │  L00-L99   │         │       │       │       │         │           │         │
│подкожной клетчатки   │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни               │14.0 │  М00-М99   │         │       │       │       │         │           │         │
│костно-мышечной       │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│системы              и│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│соединительной ткани  │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Болезни    мочеполовой│15.0 │  N00-N99   │         │       │       │       │         │           │         │
│системы               │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Симптомы,  признаки  и│19.0 │  R00-R99   │         │       │       │       │         │           │         │
│отклонения  от  нормы,│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│выявленные         при│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│клинических          и│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│лабораторных          │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│исследованиях         │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
├──────────────────────┼─────┼────────────┼─────────┼───────┼───────┼───────┼─────────┼───────────┼─────────┤
│Травмы,  отравления  и│20.0 │  S00-T98   │         │       │       │       │         │           │         │
│некоторые          др.│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│последствия           │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│воздействия    внешних│     │            │         │       │       │       │         │           │         │
│причин                │     │            │         │       │       │       │         │           │         │
└──────────────────────┴─────┴────────────┴─────────┴───────┴───────┴───────┴─────────┴───────────┴─────────┘

"___" __________________ _______г.
_____________________________________________     Руководитель______________ ______________________
    (фамилия, номер телефона исполнителя)                        (подпись)   (расшифровка подписи)