МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН	

ТАТАРСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
СӘЛАМӘТЛЕК САКЛАУ
МИНИСТРЛЫГЫ	

ПРИКАЗ

_____________	

г. Казань	

БОЕРЫК

№_______________	

		                                                	

Об утверждении Административного регламента  предоставления государственной услуги                     по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации                           для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 02.11.2010 № 880 «Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Республики Татарстан и о внесении изменений в отдельные постановления Кабинета Министров Республики Татарстан», 
п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации                           для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от  21.08.2012 № 1260 «Об утверждении Административного регламента». 
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан  А.Р.Абашева.

Министр	                    М.Н.Садыков	

Утвержден приказом 
Министерства здравоохранения Республики Татарстан                                  
от _________2021 г. №  _______

Административный регламент
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

1.Общие положения

1.1. Административный регламент предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее -Регламент) определяет стандарт и устанавливает сроки и последовательность административных процедур (действий) при предоставлении государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации (далее - МО)  для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - государственная услуга).  
1.2. Заявителями являются граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Республики Татарстан, имеющие медицинские показания к специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденные специалистами в установленном порядке. 
Заявители вправе обратиться лично, через законного представителя или доверенное лицо, действующее на основании доверенности, выданной в установленном законом порядке.
1.3.Государственная услуга предоставляется Министерством здравоохранения Республики Татарстан (далее – Министерство), Государственным автономным  учреждением Республики Татарстан «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее – ДЦ МЗ РТ).
1.3.1. Место нахождения Министерства: г. Казань, ул. Островского, д. 11/6.
Почтовый адрес Министерства: 420111, Республика Татарстан, г.Казань, ул. Островского, д. 11/6.
График работы Министерства: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, нерабочих праздничных дней, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45. 
Информация о месте нахождения, графике работы, справочных телефонах, адресе электронной почты Министерства размещена на официальном сайте Министерства http://www.minzdrav.ru, в государственной информационной системе «Реестр государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан» и на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан.
Прием граждан по предоставлению государственной услуги осуществляется ежедневно с 9.00 -11.00, кроме субботы и воскресенья, вторник с 14.00-16.00 по адресу: 420043, г. Казань, ул. Вишневского, 59 каб. 7, 8.
Справочные номера телефонов отдела организации высокотехнологичной медицинской помощи Министерства (далее – Отдел): (843)233-34-31,                       (843)233-34-32, (843)233-34-33.
Место нахождения ДЦ МЗ РТ: 420073, г. Казань, ул. А. Кутуя, 88.
График работы: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45.
График приема граждан: понедельник, среда-пятница с 9.00-11.00, вторник с 14.00-16.00. суббота и воскресенье – выходные дни. 
Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.
Информирование о правилах предоставления государственной услуги и ходе исполнения, в том числе о графике приема граждан, осуществляет ДЦ МЗ РТ по телефонам: (843)221-16-99, (843)221-16-98.
Адрес официального сайта ДЦ МЗ РТ: http://dcmz.tatarstan.ru. 
Проезд общественным транспортом - автобусы № 89 до остановки «ЖБИ-3».
1.3.2. Адрес официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – сеть «Интернет»): http://minzdrav.tatarstan.ru.
1.3.3. Информация о государственной услуге, а также о месте нахождения и графике работы Отдела может быть получена:
1) посредством информационных стендов о государственной услуге, содержащих визуальную и текстовую информацию о государственной услуге, расположенных в помещениях Министерства, для работы с заявителями;
2) посредством сети «Интернет»:
на официальном сайте Министерства в сети «Интернет» (далее - официальный сайт) (http://minzdrav.tatarstan.ru);
на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан (http://uslugi.tatarstan.ru/);
на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (http://www.gosuslugi.ru/);
3) при устном обращении в Министерство или ДЦ МЗ РТ (лично или по телефону);
4) при письменном (в том числе в форме электронного документа) обращении в Министерство;
1.3.4. Информация по вопросам предоставления государственной услуги размещается специалистом Отдела на официальном сайте Министерства и на иформационных стендах в помещениях Министерства для работы с заявителями. Информация на государственных языках Республики Татарстан, размещаемая на информационных стендах и на официальном сайте Министерства, включает сведения о государственной услуге, содержащиеся в пунктах 1.3.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, 2.9, 2.11, 5.1 настоящего Регламента.
1.4.  Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги (с указанием реквизитов нормативных правовых актов и источников их официального опубликования), размещен на официальном сайте Министерства в сети «Интернет», в государственной информационной системе «Реестр государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан».
1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины и определения:
высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), являющаяся частью специализированной медицинской помощи (СМП) – это медицинская помощь, выполняемая с использованием новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;
техническая ошибка - ошибка (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка либо подобная ошибка), допущенная органом, предоставляющим государственную услугу, и приведшая к несоответствию сведений, внесенных в документ (результат государственной услуги), сведениям в документах, на основании которых вносились сведения;
талон ВМП – учетная форма № 025/у-ВМП, утвержденная приказом  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015г.                      № 29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления»;
ФМО – федеральная медицинская организация;
МО – медицинская организация;
Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
Минздрав России  – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
Талон № 2 – учетная форма, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября                  2005г. № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;
РТ - Республика Татарстан;
удаленное рабочее место многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг – территориально обособленное структурное подразделение (офис) многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, созданное в городском (сельском) поселении муниципального района или в городском округе Республики Татарстан в соответствии с пунктом 34 Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1376 «Об утверждении Правил организации деятельности многофункциональных центров предоставления государственных и муниципальных услуг».
1.6. В настоящем Регламенте под заявлением о предоставлении государственной услуги (далее - заявление) понимается запрос о предоставлении государственной услуги (п. 1 ст. 2 Федерального закона от 27 июля 2010 года                     № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее - Федеральный закон № 210-ФЗ)). Форма заявления приведена в Приложении 1 к настоящему Регламенту.

2. Стандарт предоставления государственной услуги

2.1. Наименование государственной услуги

Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

 2.2. Наименование органа исполнительной власти

Министерство здравоохранения Республики Татарстан, 
ГАУ РТ «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

2.3. Описание результата предоставления государственной услуги 

Результатом предоставления государственной услуги является:

1) Выдача заявителю направления в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.
2) Уведомление в мотивированном отказе в направлении пациента в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

2.4. Срок предоставления государственной услуги, в том числе с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации, срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги 

2.4.1. Государственная услуга предоставляется Министерством в течение 10 рабочих дней  с момента регистрации заявления и документов. 
2.4.2. Выдача заявителю результата предоставления государственной услуги осуществляется в течение трех рабочих дня со дня принятия решения о выдаче (отказе в выдаче)  направления.
2.4.3. Приостановление срока предоставления государственной услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрено.

2.5. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, способы их получения заявителем, в том числе в электронной форме, порядок их представления

Для предоставления государственной услуги заявителем  предоставляются:
2.5.1. Заявление (Приложение № 1 к настоящему Регламенту).
2.52. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя и законного представителя, доверенного лица (лист паспорта с указанием персональных данных и лист с указанием регистрации), детям до 14 лет – копия свидетельства о рождении.
2.5.3. Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащего сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета, в том числе в форме электронного документа, выданного зарегистрированному лицу - СНИЛС (при наличии).
2.5.4. Копия полиса обязательного медицинского страхования заявителя (полис ОМС).
2.5.5. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Приложение № 4 к настоящему Регламенту).
2.5.6. Выписка из медицинской карты гражданина, выданная государственным учреждением здравоохранения Республики Татарстан, с указанием актуальных сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, код диагноза по МКБ-10, анамнез заболевания, результаты клинических, рентгенологических (лучевых), лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания), результаты проведенного лечения с обоснованием медицинских показаний для оказания ВМП, СМП.
В случае обращения законного представителя или доверенного лица - копии документов, подтверждающих полномочия, законного представителя заявителя или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность.
Заявление и прилагаемые документы могут быть представлены (направлены) заявителем на бумажном носителе одним из следующих способов: лично (лицом, действующим от имени заявителя на основании доверенности), заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
Заявление и документы также могут быть представлены (направлены) заявителем в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет»
Документы, подаваемые в электронном виде, подписываются в соответствии с требованиями Федерального закона от 6 апреля 2011 года № 63-ФЗ «Об электронной подписи» (далее – Федеральный закон № 63-ФЗ).

2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций и которые заявитель вправе представить, а также способы их получения заявителями, в том числе в электронной форме, порядок их представления; государственный орган, орган местного самоуправления либо организация, в распоряжении которых находятся данные документы

Предоставление документов, которые могут быть отнесены к данной категории, не требуется

2.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

2.7.1. Предоставление неполного пакета документов, предусмотренных пунктом 2.5 настоящего Регламента.
2.7.2. Наличие исправлений в представленных документах, не заверенных в установленном порядке.

2.8. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги

2.8.1. Основания для приостановления предоставления государственной услуги отсутствуют. 
2.8.2. Основаниями для отказа в выдаче направления в медицинскую организацию являются:
представление документов, содержащих недостоверные сведения, либо документов, оформленных в ненадлежащем порядке;
непредставление документа (документов), указанных в пункте 2.5 настоящего Регламента;
обращение лица, не указанного в пункте 1.2 настоящего Регламента. 
наличие противопоказаний к указанному в протоколе лечению;
представление документов, не подтверждающих основания для получения направления в ФМО для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
добровольный отказ заявителя от направления в ФМО для оказания медицинской помощи за пределами Республики Татарстан (Приложение № 6 к настоящему Регламенту).
2.9. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги

Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе.

2.10. Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги

Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется.

2.11. Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы

При предоставлении государственной услуги получение иных услуг, необходимых и обязательных для предоставления государственной услуги, не требуется.
Плата за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, не предусмотрена.

2.12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, услуги предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, и при получении результата предоставления таких услуг

2.12.1. Максимальный срок ожидания (обслуживания) заявителя и приема  документов не превышает 15 минут. 
2.12.2. Выдача документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги, не может превышать 5 минут. 
2.12.3. Очередность для отдельных категорий заявителей государственной услуги не установлена. 

2.13. Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, в том числе в электронной форме

2.13.1. Заявление заявителя регистрируется Министерством в день его поступления. 
2.13.2. Если заявление и документы, указанные в пункте 2.5 настоящего Регламента, направленные почтовым отправлением или в виде электронного документа (пакета документов), получены после окончания рабочего времени Министерства, днем их получения считается следующий рабочий день. Если заявление и документы (копии документов) получены в выходной или праздничный день, днем их получения считается следующий за ним рабочий день.
2.13.3. Днем подачи заявления считается день, когда заявителем представлены все документы, указанные в пункте 2.5 настоящего Регламента.
2.13.4. Запрос, поступивший в электронной форме в выходной (праздничный) день, регистрируется на следующий за выходным (праздничным) рабочий день.

2.14. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления каждой государственной услуги, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления такой услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Республики Татарстан о социальной защите инвалидов

2.14.1. Предоставление государственной услуги осуществляется в зданиях и помещениях, оборудованных противопожарной системой и системой пожаротушения, системой кондиционирования воздуха, необходимой мебелью для оформления документов, информационными стендами.
2.14.2. Визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления государственной услуги размещается в удобных для заявителей местах, в том числе с учетом ограниченных возможностей инвалидов.
2.14.3. Осуществляются меры по обеспечению инвалидам, в том числе использующим кресла-коляски и собак-проводников, условий доступности здания, помещений и услуг, включая:
условия для беспрепятственного доступа к зданию и помещениям, а также предоставляемым в них услугам;
возможность самостоятельного передвижения по территории, на которой расположены объекты, входа и выхода в здание и помещения объекта, посадки в транспортное средство и высадки из него, в том числе с использованием креслаколяски;
сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения, и оказание им помощи в здании и помещениях;
надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к зданию, помещениям и к услугам с учетом ограничений их жизнедеятельности;
дублирование необходимой для инвалидов звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля, допуск сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;
допуск в здание и помещения собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение по форме и в порядке, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 22 июня 2015 г. № 386н «Об утверждении формы документа, подтверждающего специальное обучение собаки-проводника, и порядка его выдачи»;
оказание сотрудниками, предоставляющими услуги, помощи инвалидам в преодолении барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.
2.14.4. Требования в части обеспечения доступности для инвалидов объектов, в которых осуществляется предоставление государственной услуги, применяются к объектам, введенным в эксплуатацию, прошедшим капитальный ремонт, реконструкцию, модернизацию после 1 июля 2016 года.

2.15. Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность, возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий, возможность либо невозможность получения государственной услуги в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в том числе в полном объеме), в любом территориальном подразделении органа исполнительно распорядительного органа местного самоуправления, по выбору заявителя (экстерриториальный принцип), посредством запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, предусмотренного статьей 15.1 Федерального закона № 210-ФЗ (комплексный запрос)

2.15.1. Показателями доступности предоставления государственной услуги являются:
расположенность помещения в зоне доступности общественного транспорта;
наличие необходимого количества специалистов, а также помещений, в которых осуществляется прием документов от заявителей;
наличие исчерпывающей информации о способах, порядке, сроках предоставления государственной услуги на информационных стендах, информационных ресурсах в сети Интернет, на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций);
возможность подачи заявлений в электронной форме;
доступность для инвалидов помещений, в которых предоставляется государственная услуга, оказание помощи инвалидам в преодолении иных барьеров, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.
2.15.2. Качество предоставления государственной услуги характеризуется отсутствием:
очередей при приеме и выдаче документов заявителям;
нарушений сроков предоставления государственной услуги;
жалоб на действия (бездействие) сотрудников, предоставляющих государственную услугу;
жалоб на некорректное, невнимательное отношение сотрудников, оказывающих государственную услугу, к заявителям.
2.15.3. При подаче запроса о предоставлении государственной услуги и при получении результата государственной услуги предполагается однократное взаимодействие должностного лица, предоставляющего государственную услугу, и
заявителя. Продолжительность взаимодействия определяется регламентом.
2.15.4. Предоставление государственной услуги, включая подачу заявления на предоставление государственной услуги, через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее - МФЦ), в удаленных рабочих местах МФЦ не осуществляется.
Государственная услуга по экстерриториальному принципу и в составе комплексного запроса не предоставляется.

2.16. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги по экстерриториальному принципу (в случае, если государственная услуга предоставляется по экстерриториальному принципу) и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме

 Консультация может быть предоставлена при обращении Заявителя в Отдел лично, по телефону и (или) электронной почте, почте.
Государственная услуга в электронной форме, в том числе с использованием республиканской государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан», не предоставляется.
Консультирование заявителей о порядке получения государственной услуги осуществляется в электронной форме на официальном сайте Министерства http://www.minzdrav.tatar.ru,   на сайте ДЦ МЗ РТ http://dcmz.tatarstan.ru.
Имеется возможность подачи заявления о предоставлении государственной услуги в электронном виде через Интернет-приемную официального портала Правительства Республики Татарстан (http://www.minzdrav.tatar.ru).

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме, а также особенности выполнения административных процедур в многофункциональных центрах

3.1. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги
3.1.1. Предоставление государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования включает в себя следующие процедуры:
консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления заявления;
принятие и регистрация заявления с приложенным пакетом документов по оценке качества оказания общественно полезных услуг в сфере здравоохранения;
получение сведений, формирование и направление межведомственных запросов в органы, участвующие в предоставлении государственной услуги;
уведомление в мотивированном отказе в выдаче направления в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования;
выдача заявителю результата предоставления государственной услуги;
исправление технической ошибки (описки, опечатки, грамматической или арифметической ошибки либо подобной ошибки).
3.2. Консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части составления заявления
Заявитель обращается лично, по телефону, электронной почте и (или) письмом в Министерство, ДЦ МЗ РТ для получения консультаций о порядке получения государственной услуги.
Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ лично, по телефону, электронной почте и (или) письмом, в зависимости от способа обращения заявителя, осуществляет консультирование заявителя, в том числе по составу, форме и содержанию документации, необходимой для получения государственной услуги, и оказывает помощь заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
Процедура, устанавливаемая настоящим пунктом, осуществляется в день обращения заявителя.
Результат процедуры: консультация, замечания по составу, форме и содержанию представленных документов, оказание помощи заявителю, в том числе в части составления заявления.
3.3. Принятие и регистрация заявления и документов.
3.3.1.Заявитель подает в Министерство, в ДЦ МЗ РТ заявление о направлении в медицинскую организацию для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования по форме согласно Приложению № 1 к настоящему Регламенту с приложением документов (копий документов) в соответствии с пунктом 2.5 настоящего Регламента.
Заявление и заверенные в соответствии с законодательством Российской Федерации прилагаемые к нему копии документов (кроме копии документа, удостоверяющего личность) могут быть направлены по почте способом, позволяющим подтвердить факт и дату отправления.
3.3.2. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ осуществляет:
прием и регистрация входящих документов в журнале регистрации и оформление талона на ВМП/СМП или на консультацию, обследование и лечение в медицинскую организацию.
В случае наличия оснований для отказа в приеме документов и регистрации заявления должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ возвращает заявителю документы и уведомляет заявителя об отказе в приеме документов.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются: при личном приеме либо поступлении заявления и документов по почте - в день поступления заявления и документов;
при поступлении заявления через информационно-телекоммуникационные сети общего пользования, включая сеть «Интернет», - в день поступления заявления и документов в Министерство либо на следующий день в случае поступления заявления и документов по окончании рабочего времени Министерства. В случае поступления заявления и документов в форме электронных документов в выходные или нерабочие праздничные дни - в первый рабочий день Министерства, следующий за выходным или нерабочим праздничным днем.
Результат процедур: принятые документы, регистрационная запись в журнале регистрации.
3.3.3. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ на основании полученных сведений и представленных заявителем документов:
проверяет комплектность документов;
проверяет наличие оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.7 настоящего Регламента;
регистрирует входящие документы;
вносит данные заявителя в информационно-аналитическую систему Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подсистема мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;
подготавливает талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение;
направляет в электронной форме талон для получения согласия на госпитализацию в ФМО.
В случае наличия оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.7 настоящего Регламента, должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ уведомляет заявителя об отказе в приеме документов. 
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 10 рабочих дней с момента регистрации заявления и документов.
Результат процедур: зарегистрированные документы, талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение, направленный на согласование в ФМО.
3.3.4. Согласование талона ВМП в ФМО:
ФМО рассматривает поступивший талон; 
проверяет наличие оснований для отказа в направлении в медицинскую организацию, предусмотренных пунктом 2.8 настоящего Регламента;
принимает решение о возможности предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - Направление) или об отказе в предоставлении государственной услуги. 
на основании принятого решения оформляет протокол по форме согласно Приложения № 5 к настоящему Регламенту, а также талон в электронном виде;
направляет протокол должностному лицу Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ.
Результат процедур: протокол о принятом решении, направленный должностному лицу Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ.
3.5. Выдача заявителю результата государственной услуги.
3.5.1. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО, в случае принятия решения о госпитализации, по телефону или письмом извещает заявителя о необходимости получить талон с датой госпитализации и Талон № 2 по форме согласно Приложениям № 2, № 3 к настоящему Регламенту.   В случае отказа ФМО в госпитализации, извещает заявителя о причинах отказа (способом, указанным в заявлении).
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о выдаче (отказе в выдаче) направления.  
Результат процедур: извещение заявителя.
3.5.2. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ по прибытию заявителя, под роспись выдает ему на бумажном носителе талон с датой госпитализации, протокол с результатом рассмотрения документов в ФМО, Талон № 2 или протокол ФМО об отказе в госпитализации.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день прибытия заявителя.
Результат процедур: выданные заявителю документы.
3.6. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО  о необходимости дополнительного обследования, сообщает об этом заявителю.
Процедура, устанавливаемая данным пунктом, оказывается в день получения соответствующего запроса от ФМО.
Результат процедуры: уведомление заявителя о необходимости дообследования.
Процедура осуществляется в день получения письменного отказа.
Результат процедуры: закрытый талон.
3.7. Исправление технических ошибок. 
3.7.1. В случае обнаружения технической ошибки в документе, являющемся результатом государственной услуги, заявитель представляет:
заявление об исправлении технической ошибки (Приложение № 7 к настоящему Регламенту);
документ, выданный заявителю как результат государственной услуги, в котором содержится техническая ошибка;
документы, имеющие юридическую силу, свидетельствующие о наличии технической ошибки. 
Заявление об исправлении технической ошибки в сведениях, указанных в документе, являющемся результатом государственной услуги, подается заявителем лично, либо через законного представителя или доверенное лицо, либо почтовым отправлением (в том числе с использованием электронной почты).
3.7.2. Должностное лицо Отдела Министерства, ДЦ МЗ РТ: осуществляет прием и регистрацию заявления об исправлении технической ошибки;
вносит изменения в документ, содержащий техническую ошибку.
Результат процедуры: принятое, зарегистрированное заявление об исправлении технической ошибки, измененный документ. 
3.7.3. Должностное лицо Министерства, ДЦ МЗ РТ уведомляет заявителя способом, указанным в заявлении, о внесенных изменениях.
Результат процедуры: уведомление заявителя о внесенных изменениях.
Предоставление государственной услуги через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг не осуществляется.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением
государственной услуги

4.1. Текущий контроль за соблюдением и исполнением должностными лицами Министерства положений Регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, а также принятием ими решений осуществляется руководителем структурного подразделения, ответственного за выполнение соответствующей административной процедуры, и заместителем министра.
Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения, содержащие жалобы на действия (бездействие) должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги.
Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги осуществляется должностными лицами Министерства, уполномоченными на осуществление данного контроля, полномочия которых определяются в положении о структурном подразделении Министерства и должностными регламентами.
Формами контроля за соблюдением исполнения административных процедур является проведение проверки:
ведения делопроизводства;
соответствия результатов рассмотрения документов требованиям законодательства (настоящего Регламента);
соблюдения сроков и порядка приема документов;
соблюдения сроков и порядка выдачи результатов при предоставлении государственной услуги.
Периодичность проведения проверок носит плановый характер (осуществляется на основании планов работы) и внеплановый характер (по конкретному обращению заявителя).
4.2. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей должностные лица Министерства ответственные за решения и действия (бездействие), принимаемые (осуществляемые) в ходе предоставления государственной услуги, признанные виновными, привлекаются к ответственности в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
4.3. Контроль за предоставлением государственной услуги со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется посредством открытости деятельности Министерства при предоставлении государственной услуги, получения полной, актуальной и достоверной информации о порядке предоставления государственной услуги и возможности досудебного рассмотрения обращений (жалоб) в процессе предоставления государственной услуги.

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг, организаций, указанных в части 1.1 статьи 16 Федерального закона, а также их должностных лиц, государственных служащих, работников

5.1. Заявители имеют право на обжалование решений и действий (бездействия) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего в досудебном порядке в Министерство.
Решения, действия (бездействие) министра могут быть обжалованы в Кабинет Министров Республики Татарстан.
5.2. Заявитель может обратиться с жалобой, в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации запроса о предоставлении государственной услуги;
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги;
4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан для предоставления государственной услуги, у заявителя;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
7) отказ Министерства, должностного лица Министерства в исправлении допущенных ими опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений;
8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;
9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
10) требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона № 210-ФЗ.
5.3. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе или в электронной форме. Жалоба на решения и действия (бездействие) Министерства, должностного лица Министерства, государственного служащего Министерства, министра может быть направлена по почте, через официальный  сайт Министерства (https://minzdrav.tatarstan.ru), Портала Республики Татарстан (http://uslugi.tatarstan.ru/), Единого портала (http://www.gosuslugi.ru/), а также может быть принята при личном приеме заявителя.
Заявители имеют право обратиться в Министерство за получением информации и документов, необходимых для обоснования и рассмотрения жалобы, в письменной форме по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также при личном приеме заявителя.
5.4. Срок регистрации жалобы не позднее следующего за днем ее поступления рабочего дня.
5.5. Срок рассмотрения жалобы - в течение 15 рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, должностного лица Министерства в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
5.6. Жалоба должна содержать:
1) наименование Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, должностного лица Министерства либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
5.6.1. Перечень нормативных правовых актов, регулирующих порядок досудебного (внесудебного) обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также его должностных лиц. Отношения, возникающие в связи с досудебным (внесудебным) обжалованием решений и действий (бездействий) Министерства, а также его должностных лиц регулируется в соответствии с Федеральным законом № 210-ФЗ.
5.7. По результатам рассмотрения жалобы принимается одно из следующих решений:
1) жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
2) в удовлетворении жалобы отказывается.
Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в подпунктах 1 и 2 настоящего пункта, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
В случае признания жалобы, подлежащей удовлетворению в ответе заявителю, дается информация о действиях, осуществляемых Министерством, в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.
В случае признания жалобы, не подлежащей удовлетворению, в ответе заявителю даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.
5.8. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение №  1 
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Форма заявления о направлении гражданина в медицинскую  организацию, расположенную за пределами республики, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи 

Министру здравоохранения
Республики Татарстан
__________________________________
                   (фамилия, инициалы)
от ________________________________
__________________________________
Почтовый адрес (адрес электронной почты): ___________________________
__________________________________
Тел.: ______________________________

Заявление

Прошу направить __________________________________________________________
                                     (фамилия, инициалы гражданина, нуждающегося в медицинской помощи)
в медицинскую организацию,  расположенную  за  пределами Республики Татарстан, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. 
Согласен(на) на обработку персональных данных в объеме, необходимом для  предоставления государственной услуги и для организации получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, не  включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. 
Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):
вручить лично, уведомив о возможности его получения по тел. ____________ и(или)по адресу электронной почты: ________________________; направить по почте по адресу: ___________________________________________________; направить в форме электронного документа по адресу электронной почты:____________________________.
    Приложение: …* 
    Подпись заявителя _____________________________

    «__» ________________ 20__ года.
______________
* К заявлению необходимо приложить документы, указанные в пункте 2.5 настоящего регламента.
Приложение №  2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Форма статистического учета 025/у-ВМП
(утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. № 29н)
┌──────────────┐
│              │                           
│              │
└──────────────┘
    штрих-код                                  

            Талон на оказание     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
           высокотехнологичной    │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
        медицинской помощи <*> N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1.    Наименование ОУЗ │                                              ││
│        (МО-ОМС)         └──────────────────────────────────────────────┘│
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.2.    ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│П.3.    ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.4.    Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5.    Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││
│        (МО-ОМС)             └──────────────────────────────────────────┘│
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6.    Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││
│        (МО-ОМС)                      └─────────────────────────────────┘│
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│П.7.    Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                  ┌─┐                                    │
│П.8.    Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │
│                                  └─┘                                    │
│                                ┌─┐                                      │
│П.9.    Источник оказания ВМП   │ │ 1 - включенная в базовую программу   │
│                                └─┘     ОМС <***>                        │
│                                    2.1. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в ФГУ <****>                    │
│                                    2.2. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в МО субъекта Российской        │
│                                         Федерации <*****>               │
│                                ┌─┐                                      │
│П.10.   Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******>             │
│                                └─┘                                      │
│                                                                         │
│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│
│П.11.1. Фамилия       │                 │   П.11.2. Имя │               ││
│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│
│                                      ┌─────────────────┐                │
│П.11.3. Отчество(при наличии)         │                 │                │
│                                      └─────────────────┘                │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12.   СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.   Наименование страховой медицинской │                            ││
│        организации (при наличии)          └────────────────────────────┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)     │                            ││
│                                           └────────────────────────────┘│
│                                               ┌────────────────────────┐│
│П.14.   Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││
│                                               └────────────────────────┘│
│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│
│П.14.1. Серия           │          │ П.14.2. Номер          │           ││
│                        └──────────┘                        └───────────┘│
│                                     ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.3. Кем и когда выдан документ,  │                                  ││
│        удостоверяющий личность      └──────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│П.15.   Адрес места жительства (пребывания) пациента:                    │
│                                                                         │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        Субъект Российской Федерации│                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────┐            │
│        город                       │                       │            │
│                                    └───────────────────────┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        улица                       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│
│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││
│                                        └───┘        └───┘          └───┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16.   Контактный телефон          │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│П.17.   Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│
│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││
│                                                           └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Далее - ВМП.
    <**>  Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения,  медицинская  организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
    <***> Обязательное медицинское страхование.
    <****>  Федеральное  государственное  учреждение, включенное в перечень
федеральных  государственных учреждений, который утверждается Министерством
здравоохранения  Российской  Федерации  в соответствии с частью 6 статьи 34
Федерального  закона  от  21  ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства
Российской  Федерации,  2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N
49, ст. 6927) (далее - Закон).
    <*****>   Медицинская   организация,  включенная  в  перечень,  который
утверждается   уполномоченным   органом   исполнительной   власти  субъекта
Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.
    <******>   Медицинская   организация,   в   которой   пациент  проходит
диагностику  и  лечение  в  рамках  оказания  первичной  специализированной
медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│С.1.   Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.    С.2. Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │    │
│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│                 ┌─┐                                                 ┌──┐│
│С.3.   Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская  С.4. Код категории │  ││
│                 └─┘                                   льготы        └──┘│
│                             ┌─┐                                         │
│С.5.   Занятость             │ │                                         │
│                             └─┘                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    1 ЭТАП  (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               ┌─┐                                       │
│1.1.    Код принятого решения  │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│        (ОУЗ)                  └─┘ оказания ВМП                          │
│                                   2 - отсутствие медицинских показаний  │
│                                   для оказания ВМП                      │
│                                   3 - необходимость проведения          │
│                                   дополнительного обследования          │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│1.2.    Дата принятия решения (ОУЗ)   │ │ │/│ │ │/│ │ │                  │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│1.3.    Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)  │ │ │ │.│ │                        │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│                                               ┌─────────────────┐       │
│1.4.    Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ)   │                 │       │
│                                               └─────────────────┘       │
│                                      ┌────────────────────────────────┐ │
│1.5.    Наименование МО-ВМП <*******> │                                │ │
│                                      └────────────────────────────────┘ │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.1.  Дата направления документов в ФГУ или МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        субъекта Российской Федерации (ОУЗ)            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│1.6.2.  Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8.    Наименование должности      │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│1.9.    Номер служебного телефона       ┌───────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес       │                               ││
│        электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│1.10.   Подпись должностного лица   │                     │              │
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └─────────────────────┘              │
│                                                                  М.П.   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии:                                                             │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.

    2 ЭТАП (МО-ВМП)

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│2.1.    Дата получения документов        │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.2.    Дата оформления документов                     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        МО-ВМП                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                              ┌─┐                                        │
│2.3.    Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для  │
│                              └─┘ госпитализации в МО-ВМП                │
│                                  2 - отсутствие медицинских показаний   │
│                                  для госпитализации в МО-ВМП            │
│                                  3 - необходимость проведения           │
│                                  дополнительного обследования           │
│                                  4 - наличие медицинских показаний для  │
│                                  оказания специализированной            │
│                                  медицинской помощи                     │
│                                  5 - наличие медицинских                │
│                                  противопоказаний для госпитализации    │
│                                  пациента в медицинскую организацию,    │
│                                  оказывающую высокотехнологичную        │
│                                  медицинскую помощь                     │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
│2.4.    Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │
│                                     ┌─────────────────┐                 │
│2.5.    Наименование вида ВМП        │                 │                 │
│                                     └─────────────────┘                 │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.6.    Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7.    Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате    │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│        госпитализации в МО-ВМП                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                        ┌─┐                              │
│2.8.    Способ уведомления              │ │ 1 - почтой,                  │
│                                        └─┘ 2 - телефонограммой,         │
│                                            3 - по электронной почте     │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10.   Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│2.11.   Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес      │                                ││
│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│2.12.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    3 ЭТАП (ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                        ┌─┐                              │
│3.1.    Талоны на проезд                │ │ 1 - да, 2 - нет              │
│        предоставляются                 └─┘                              │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│3.2.    Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                      ┌─┐                                │
│3.3.    Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │
│                                      └─┘                                │
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4.    ФИО сопровождающего лица      │                                 ││
│                                      └─────────────────────────────────┘│
│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│3.5.    Дата планируемой госпитализации          │ │ │/│ │ │/│ │ │       │
│                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│3.8.    Подпись должностного лица   │                     │     М.П.     │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│4.1.    Дата обращения пациента в МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                               ┌─┐                                       │
│4.2.    Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать,                │
│                               └─┘ 2 - изменить дату госпитализации,     │
│                                   причину указать в комментариях        │
│                                   3 - отказать в госпитализации,        │
│                                   причины указать в комментариях        │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐      М.П.    │
│4.5.    Подпись должностного лица   │                     │              │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│5.1.    Дата выписки пациента из МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                    ┌─┐                                  │
│5.2.    Результат направления на    │ │ 1. ВМП оказана:                  │
│        ВМП                         └─┘                                  │
│                                        ВМП не оказана по причине:       │
│                                        2 - отказ пациента от ВМП        │
│                                        3 - летальный исход до оказания  │
│                                        ВМП                              │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│5.3.    Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │
│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │
│                                          ┌─────────────────────────┐    │
│5.4.    Наименование вида оказанной ВМП   │                         │    │
│                                          └─────────────────────────┘    │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│5.5.    Дата проведения оперативного      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│        вмешательства                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                                            ┌─┐                          │
│5.6.    Результат оказания ВМП              │ │ 1 - выздоровление,       │
│                                            └─┘ 2 - улучшение, 3 - без   │
│                                                перемен, 4 - ухудшение,  │
│                                                5 - летальный исход      │
│                                                                         │
│                                    ┌───┐                                │
│5.7.    Рекомендовано               │   │ 1 - медицинская реабилитация,  │
│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │
│                                          для оказания ВМП               │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.8.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│5.10.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  ┌─────┐                            ┌──────────────┐    │
│6.1. Результат    │     │              6.2. Отказано │              │    │
│     оказания ВМП └─────┘                            └──────────────┘    │
│                  1 - выздоровление,      1 - отсутствие медицинских     │
│                  2 - улучшение,          показаний для оказания ВМП в   │
│                  3 - без перемен,        ФГУ, МО субъекта Российской    │
│                  4 - ухудшение           Федерации                      │
│                                          2 - отсутствие медицинских     │
│                  5 - летальный исход     показаний для госпитализации   │
│                                          в МО-ВМП                       │
│                                                                         │
│                                          3 - наличие медицинских        │
│                                          показаний для оказания         │
│                                          специализированной медицинской │
│                                          помощи                         │
│                                                                         │
│                                          4 - отказ пациента от ВМП      │
│                                                                         │
│                                          5 - летальный исход до оказания│
│                                          ВМП                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│1. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│2. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение № 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

(Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. №617) 
                                       
                             ТАЛОН N 2
                 на получение специальных талонов
         (именных направлений) на проезд к месту лечения
                 для получения медицинской помощи
            (заполняется органом исполнительной власти
                   субъекта Российской Федерации
                     в сфере здравоохранения)

          В медицинское учреждение _____________________

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________           Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код       ┌─┬─┬─┐   2. Номер      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   категории │ │ │ │      страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   льготы    └─┴─┴─┘      полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О.        │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   │5. Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность              │
(название, серия и номер):                        │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
                              8. Код территории:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
9. Ф.И.О. сопровождающего  │
───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
12. Документ, удостоверяющий личность             │
(название, серия и номер):                        │
──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
13. Адрес регистрации по месту жительства:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Маршрут следования:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения             Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Приложение № 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

(Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ  от  30 января 2015 г. № 29н)

                       В_________________________________________________
                           (наименование органа исполнительной власти
                       __________________________________________________
                                  субъекта Российской Федерации
                       __________________________________________________
                       в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
2. Пол___________________________________________________________________
                   (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                         (наименование, номер и серия,
_________________________________________________________________________
                          кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
          (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания_________________________________________
                                (почтовый адрес фактического проживания,
_________________________________________________________________________
                        контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),
наименование    страховой     медицинской   организации,   осуществляющей
деятельность   в   сфере   обязательного медицинского    страховании (при
наличии)_________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
                фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
                                               (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
                (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________
_________________________________________________________________________
                   (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
зарегистрированы________________________________
                   (N Талона на оказание ВМП)

Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------(линия отреза)--------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
___________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________________________
* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Приложение № 5
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Форма протокола государственного учреждения здравоохранения РТ

ПРОТОКОЛ  №____ от «____»________20___г.
заседания комиссии     наименование государственного учреждения здравоохранения Республики Татарстан  по отбору и направлению граждан на оказание  высокотехнологичной медицинской помощи 

Пациенту ___________________________________________________________________________,

Дата рождения _____________,

Адрес проживания (адрес регистрации): _________________________________________, показано 

наименование вида ВМП (СМП)   количество необходимых квот – _____.

КОД МКБ10:             ________________

Код ВМП (СМП):     ________________
 
Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения:                      ДД.ММ.ГГГГ 

Председатель комиссии:
_______________Должность_________                 Подпись      	Расшифровка подписи

Члены комиссии:
1._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

2._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

3._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Добровольный отказ гражданина (законного представителя) в получении медицинской помощи в медицинских организациях за пределами 
Республики Татарстан
Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью (последнее - при наличии), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия ________  № ____________, выдан ________________________________________________, зарегистрированный по адресу________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью (последнее - при наличии), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______№ ____________, выдан ________________________________________________, зарегистрированного по адресу________________________________________  добровольно отказываюсь от направления в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральной медицинской организации.
Далее подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. 
Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и поняты.
Я добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 №  323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральной медицинской организации.
« ____» ___________20___ г. ________________________________________( _________________).
                                                        ФИО гражданина, законного представителя ((последнее - при наличии)) 	           подпись
Расписался (расписалась) в моем присутствии:
Врач ____________________________________( _________________).
                       фамилия, инициалы 	                                               подпись
От подписи бланка добровольного отказа в получении медицинской помощи в медицинских организациях за пределами Республики Татарстан отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:

1.	Должность, ФИО (последнее - при наличии), подпись_______________________________
2.	Должность, ФИО (последнее - при наличии),  подпись _______________________________
3.	Должность, ФИО (последнее - при наличии), подпись _______________________________

                                                                                  « ____» ___________20___ г.

Приложение № 7
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании государственной услуги __________________________________________________________________
(наименование услуги)
Записано___________________________________________________________________________________________________________________________
Правильные сведения:_______________________________________________ __________________________________________________________________
Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом государственной услуги. 
Прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:
посредством отправления электронного документа на адрес E-mail:_______;
в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: _______________________________________________________________.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим государственную услугу, в целях предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону: _______________________.

______________				_________________ ( ________________)
	(дата)						     (подпись)		             (фамилия, инициалы)

Приложение (справочное)
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования.

Реквизиты должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги и осуществляющих текущий контроль за ее предоставлением

Министерство здравоохранения Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Министр
Садыков Марат Наилевич
	231-79-98	Sadykov.Marat@tatar.ru

Первый заместитель министра
Абашев Альмир Рашидович
	231-79-91	Almir.Abashev@tatar.ru
	
Директор ДЦ МЗ РТ
Туишев Ростислав Иванович
	221-16-92	Rostislav.Tuishev@tatar.ru

Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Начальник управления по вопросам здравоохранения, спорта и формирования здорового образа жизни
Шакирова Гузель Раисовна	264-77-84	Guzel.Shakirova@tatar.ru