Утвержден приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан                                   от «___»______2020 г. № _______

Административный регламент
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

1. Общие положения
1.1.Настоящий регламент устанавливает порядок предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские  организации (далее - МО) за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее - государственная услуга).
1.2. Заявителями для получения государственной услуги являются:
граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Республики Татарстан, имеющие медицинские показания к специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденные специалистами в установленном порядке. Заявители вправе обратиться лично, через законного представителя или доверенное лицо, действующее на основании доверенности, выданной в установленном законом порядке.
1.3. Государственная услуга предоставляется Министерством здравоохранения Республики Татарстан (далее – Министерство), ГАУ РТ «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее – ДЦ МЗ РТ).
1.3.1. Место нахождения Министерства: 420111, г. Казань, ул. Островского, д. 11/6.
График работы Министерства: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45. 
Справочные номера телефонов отдела организации высокотехнологичной медицинской помощи Министерства (далее – Отдел): (843)233-34-31, (843)233-34-32, (843)233-34-33. 
График приема граждан: ежедневно с 9.00 -11.00, кроме субботы и воскресенья, вторник с 14.00-16.00. Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.
Проезд общественным транспортом – автобусы№75, №30, №91, троллейбусы №2,№6 до остановки Педагогический университет, Площадь Тукая, а также станция метро Кремлевская. 
1.3.2. ДЦ МЗ РТ - уполномоченная организация Государственное автономное учреждение Республики Татарстан предоставляет государственную услугу по принципу «одного окна».
Место нахождения ДЦ МЗ РТ: 420073, г. Казань, ул. А. Кутуя, 88.
График работы: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45.
График приема граждан: понедельник, среда-пятница с 9.00-11.00, вторник с 14.00-16.00. суббота и воскресенье – выходные дни. 
Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.
1.3.2.1. Информирование о правилах предоставления государственной услуги и ходе исполнения, в том числе о графике приема граждан, осуществляет ДЦ МЗ РТ по телефонам:                (843)221-16-99, (843)221-16-98.
Адрес официального сайта ДЦ МЗ РТ: http://dcmz.tatarstan.ru. 
Проезд общественным транспортом - автобусы №89 до остановки «ЖБИ-3»:
1.3.3. Адрес официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – сеть «Интернет»): http://minzdrav.tatarstan.ru.
1.3.4. Информация о государственной услуге может быть получена:
1) посредством информационных стендов о государственной услуге, содержащих визуальную и текстовую информацию о государственной услуге, расположенных в помещениях Министерства, для работы с заявителями;
2) посредством сети «Интернет»:
на официальном сайте Министерства в сети «Интернет» (далее - официальный сайт) (http://minzdrav.tatarstan.ru);
на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан (http://uslugi.tatarstan.ru/);
на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (http://www.gosuslugi.ru/);
3) при устном обращении в Министерство или ДЦ МЗ РТ (лично или по телефону);
4) при письменном (в том числе в форме электронного документа) обращении в Министерство;
1.3.5. Информация места нахождения справочных телефонов, график работы, адрес официального сайта, а также электронная почта Министерства, место нахождения и график работы ДЦ МЗ РТ размещается специалистом Отдела на официальном сайте Министерства и на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан и в государственной информационной системе «Реестр государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан».
Информация на государственных языках Республики Татарстан, размещаемая на информационных стендах, включает в себя сведения о государственной услуге, содержащиеся в пунктах 1.3.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, 2.9, 2.11, 5.1 настоящего Регламента.
1.4. Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:
Федеральным законом Российской Федерации от 27 июля 2010 года №210-ФЗ                                «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг» (далее – Федеральный закон №210-ФЗ), (Собрание законодательства Российской Федерации №31, ст.4179), с учетом внесенных изменений; 
Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ                            «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон №323-ФЗ), с учетом внесенных изменений;
Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 года №601 «Об основных направлениях совершенствования государственного управления» (далее – Указ Президента РФ             №601);
Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. №1506                    «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (далее - постановление №1506), с учетом внесенных изменений;
Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 29 декабря 2018 г. №1256 «Об утверждении Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов», с учетом внесенных изменений;
Постановлением Правительства РФ от 7 декабря 2019 г. №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов»;
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 года №617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (далее - Приказ №617), («Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти» №45, от 07 ноября 2005 года), с учетом внесенных изменений;
приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации     от 5 мая 2012 года №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее - Приказ №502н), (Российская газета, №41, от 22 июня 2012 года), с учетом внесенных изменений;
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 декабря 2014 года                №796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (далее – Приказ №796н) (Российская газета, №30, от 13 февраля 2015 года),  с учетом внесенных изменений;
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019 г.                   №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (далее - Приказ №824 н);
приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 года                №29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядках их заполнения и сроках представления»                                        (далее – Приказ №29н) (Официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, от 25 февраля 2015 года),  с учетом внесенных изменений;
постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 23 декабря 2011 г. №1052 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Татарстан» (далее – Положение о Министерстве).
постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 02.11.2010 года №880 «Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов предоставления государственных услуг исполнительными органами государственной власти Республики Татарстан и о внесении изменений в отдельные постановления Кабинета Министров Республики Татарстан» (далее – Постановление КМ РТ №880), (Сборник постановлений и распоряжений Кабинета Министров Республики Татарстан и нормативных актов республиканских органов исполнительной власти, №46, от 08 декабря 2010 года),  с учетом внесенных изменений;
1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины и определения:
высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), являющаяся частью специализированной медицинской помощи (СМП) – это медицинская помощь, выполняемая с использованием новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;
заявление – официальное обращение, составленное по установленной форме и подаваемое в учреждение или организацию;
удаленное рабочее место предоставления государственных и муниципальных услуг - окно приема и выдачи документов, консультирования заявителей;
принцип «одного окна» - принцип, при котором предоставление государственной или муниципальной услуги осуществляется после однократного обращения заявителя с соответствующим запросом о предоставлении государственной или муниципальной услуги, или запросом, указанным в статье 15.1 Федерального закона от 27 июля 2010 года №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»;
техническая ошибка - ошибка (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка либо подобная ошибка), допущенная органом, предоставляющим государственную услугу, и приведшая к несоответствию сведений, внесенных в документ (результат государственной услуги), сведениям в документах, на основании которых вносились сведения;
талон ВМП – учетная форма № 025/у-ВМП, утвержденная приказом Минздрава России от 30 января 2015 г. №29н;
ФМО – федеральная медицинская организация;
МО – медицинская организация;
Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
Минздрав РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
Талон №2 – учетная форма, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от                     5 октября 2005 г. №617.

2. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование требования к стандарту предоставления государственной услуги	Содержание требований к стандарту	Нормативный правовой акт, устанавливающий услугу или требование	
2.1. Наименование государственной услуги	Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.  	Федеральный закон №210-ФЗ;
Федеральный закон №323-ФЗ; Приказ №824 н;
Приказ №796 н;
Приказ №617;
Приказ №29н.

2.2. Наименование органа исполнительной власти	Министерство здравоохранения Республики Татарстан	Положение о Министерстве	
2.3. Описание результата предоставления государственной услуги	а) оформленный талон (в электронной форме и/или на бумажном носителе):
- на оказание ВМП, в том числе проведение консультаций и обследований за счет средств федерального бюджета (Раздел II Переченя видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральным государственным учреждениям и медицинским организациям частной системы здравоохранения, бюджетных ассигнований федерального бюджета в целях предоставления субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование расходов, возникающих при оказании гражданам Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощи, и бюджетных ассигнований бюджетов субъектов Российской Федерации);
-на оказание СМП, на консультацию, обследование и лечение за счет средств бюджета Республики Татарстан;

б) уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги, способом, указанным получателем государственной услуги в заявлении.	Приказ №824 н;
Приказ №796 н;
Приказ №617;
Приказ №29н;
Постановление  № 1610
	
2.4. Срок предоставления государственной услуги, в том числе с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации, срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги	   Консультирование в части оформления документов, необходимых для оформления направления в ФМО – в день обращения заявителя.
   Регистрация заявления получателя государственной услуги –               в день получения. 
   Оформление талона на оказание ВМП, СМП в ФМО –                          10 рабочих дней с момента регистрации заявления.
   Согласование талона на оказание ВМП в ФМО – 10 рабочих дней или направление и согласование письменного запроса на СМП в ФМО – 13 рабочих дней, с момента окончания предыдущей процедуры.
   Извещение заявителя о принятом в ФМО решении - в течении 1 рабочего дня, с момента получения протокола от ФМУ.
   Выдача талона и протокола ФМО – в день прибытия заявителя.
   Перенаправление документов в другое ФМО – в день получения письменного обращения заявителя.
   Извещение о необходимости предоставления обследования заявителем – в день получения соответствующего запроса от ФМО.
   Направление запрашиваемого дообследования в ФМО – в день предоставления результатов дообследования заявителем.
   Оформление талона на повторное лечение в ФМО – в день предоставления протокола из ФМО.
   Закрытие талона – в день получения от заявителя письменного отказа или известия о смерти пациента. 
   Прием и регистрация заявления о наличии технической ошибки в документации – в день получения заявления.
   Уведомление заявителя о внесении изменений в документацию – в течение 1 рабочего дня с момента поступления заявления.
   Срок приостановления предоставления государственной услуги не предусматривается.	Приказ №824 н: 
Приказ №796 н:
	
2.5. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, способы их получения заявителем, в том числе в электронной форме, порядок их представления	   Для предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации в ФМО заявителем вместе с заявлением предоставляются:
1. Письменное заявление получателя государственной услуги, содержащее следующие сведения: фамилия, имя, отчество; данные о месте жительства; реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство; почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений; номер контактного телефона (при наличии); электронный адрес (при наличии).
2. Копия документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги и/или законного представителя, доверенного лица (лист паспорта с указанием персональных данных и лист с указанием регистрации), детям до 14 лет – копию свидетельства о рождении.
3. Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета, в том числе в форме электронного документа, выданного зарегистрированному лицу» - СНИЛС (при наличии).
4. Копия полиса обязательного медицинского страхования получателя государственной услуги (полис ОМС) (при наличии).
5. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Приложение 3).
6. Выписка из медицинской карты гражданина, выданная учреждением здравоохранения РТ, с указанием актуальных сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, анамнез заболевания, результаты клинических, рентгенологических (лучевых), лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания), результаты проведенного лечения с обоснованием медицинских показаний для оказания ВМП, СМП;
     при первичном направлении: протокол учреждения здравоохранения РТ о наличии/отсутствии показаний для направления гражданина в ФМО с целью оказания ВМП, СМП или направление на консультацию, обследование и лечение в ФМО по профилю его заболевания (Приложение 4);
     при повторном направлении: копия выписки из ФМО (или протокола ФМО) с заключением о необходимости повторной консультации, лечения и (или) госпитализации; 
     в случае обращения законного представителя или доверенного лица - копии документов, подтверждающих полномочия, законного представителя получателя государственной услуги или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность;
     заявление и прилагаемые документы могут быть представлены (направлены) заявителем на бумажном носителе одним из следующих способов: лично (лицом, действующим от имени заявителя на основании доверенности), заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
     заявление и документы также могут быть представлены (направлены) заявителем в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет».	п. 14-15 Приказа №824 н;
п.18-20 Приложения к Приказу №796н 
	
2.6. Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и иных организаций и которые заявитель вправе представить, а также способы их получения заявителями, в том числе в электронной форме, порядок их представления; государственный орган, орган местного самоуправления либо организация, в распоряжении которых находятся данные документы	    Способы получения и порядок предоставления документов, которые заявитель вправе представить, определены пунктом 2.5 настоящего Регламента.
    Предоставление документов, которые могут быть отнесены к данной категории, не требуется.
		
2.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги	1. Предоставление неполного пакета документов, предусмотренных пунктом 2.5 настоящего Регламента.
2. Наличие исправлений в представленных документах, не заверенных в установленном порядке.
		
2.8. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги	Основания для отказа в представлении государственной услуги:
1.	Наличие в документах исправлений, не позволяющих однозначно истолковать их содержание.
2.	Отказ ФМО в приеме на консультацию, обследование и лечение в следующих случаях:
а) непрофильность ФМО;
б) наличие противопоказаний к указанному в протоколе лечению;
в) отсутствие показаний к лечению в ФМО, с указанием коррекции тактики лечения;
3.	Добровольный отказ получателя государственной услуги от направления в ФМО для оказания медицинской помощи за пределами Республики Татарстан (Приложение 5).
Основания для приостановления:
1) Отсутствие квот в ФМО, до выделения дополнительных квот;
2) Отсутствие денежных средств в бюджете Республики Татарстан, до выделения дополнительных денежных средств.		
2.9. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги	Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе		
2.10.Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги	Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется		
2.11. Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы	Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется		
2.12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления таких услуг	    Максимальный срок ожидания приема (обслуживания) получателя государственной услуги (заявителя) и получения результата предоставления государственной услуги не должен превышать 15 минут.
    Очередность для отдельных категорий получателей государственной услуги не установлена	п.1 Указа Президента РФ №601	
2.13. Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвующей в предоставлении государственной услуги, в том числе в электронной форме	В течение одного дня с момента поступления заявления и документов.
		
2.14. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления каждой государственной услуги, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления такой услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Республики Татарстан о социальной защите инвалидов	    Предоставление государственной услуги осуществляется в зданиях и помещениях, оборудованных противопожарной системой и системой пожаротушения, необходимой мебелью для оформления документов, информационными стендами.  
    Обеспечивается беспрепятственный доступ инвалидов к месту предоставления услуги, в том числе возможность беспрепятственного входа в объекты и выхода из них, а также самостоятельного передвижения по объекту в целях доступа к месту предоставления услуги.
    Визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления государственной услуги размещается в удобных для заявителей местах, в том числе с учетом ограниченных возможностей инвалидов		
2.15. Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность, возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных технологий, возможность либо невозможность получения государственной услуги в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг (в том числе в полном объеме), в любом территориальном подразделении органа исполнительной власти по выбору заявителя (экстерриториальный принцип) посредством запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофункциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, предусмотренного статьей 15.1 Федерального закона N 210-ФЗ	    Показателями качества предоставления государственной услуги являются:
1) соблюдение сроков приема и рассмотрения документов;
2) соблюдение срока получения результата государственной услуги;
3) отсутствие прецедентов (обоснованных жалоб) на нарушение Административного регламента, совершенных государственными служащими (отношение числа прецедентов, жалоб к общему числу должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении услуги);
4)наглядность форм предоставления информации об административных процедурах;
5) удобство и доступность получения гражданами информации о порядке предоставления государственной услуги;
6) соблюдение стандартов предоставления услуги;
7) направление письменного ответа на обращение с жалобами на принятое в ФМО решение;
8) возможность перенаправления документов в другое ФМО по согласованию с пациентом.
  Показателями доступности предоставления государственной услуги являются: 
  расположенность помещений, в которых ведется прием, выдача документов, в зоне доступности общественного транспорта;
  наличие необходимого количества специалистов, а также помещений, в которых осуществляется прием документов от заявителей; 
  наличие исчерпывающей информации о способах, порядке, сроках предоставления государственной услуги на информационных стендах, на официальных сайтах: Министерства, ДЦ МЗ РТ; в сети «Интернет», на Едином портале государственных и муниципальных услуг;
  оказание помощи инвалидам в преодолении иных барьеров, не связанных с обеспечением доступности помещения для инвалидов, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.
  Продолжительность одного взаимодействия заявителя со специалистом Отдела при предоставлении государственной услуги не превышает 15 минут.
  Информация о ходе предоставления государственной услуги может быть получена заявителем при устном обращении в Министерство, на сайтах: http://www.minzdrav.tatar.ru, http://dcmz.tatarstan.ru, на Едином портале государственных и муниципальных услуг.
  Получение услуги по экстерриториальному принципу или по комплексному запросу невозможно.		
2.16. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предоставления государственной услуги по экстерриториальному принципу (в случае, если государственная услуга предоставляется по экстерриториальному принципу) и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме	   Консультация может быть предоставлена при обращении Заявителя в Отдел лично, по телефону и (или) электронной почте, почте.
   Государственная услуга в электронной форме, в том числе с использованием республиканской государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан», не предоставляется.
   Консультирование заявителей о порядке получения государственной услуги осуществляется в электронной форме на официальном сайте Министерства http://www.minzdrav.tatar.ru,   на сайте ДЦ МЗ РТ http://dcmz.tatarstan.ru.
   Имеется возможность подачи заявления о предоставлении государственной услуги в электронном виде через Интернет-приемную официального портала Правительства 
Республики Татарстан (http://www.minzdrav.tatar.ru )		

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме

3.1. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги
3.1.1. Предоставление государственной услуги по предоставлению государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи включает в себя следующие процедуры:
консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги;
прием, рассмотрение и регистрация документов получателя государственной услуги;
оформление и согласование документов на ВМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМО;
исправление допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, по форме представленной в Приложении 6 к настоящему Регламенту;
выдача заявителю результата государственной услуги;
перенаправление документов заявителя, получившего отказ, в другое ФМО;
продление сроков рассмотрения заявки;
оформление талона на повторное лечение;
закрытие талона;
3.2. Консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель вправе обратиться в ДЦ МЗ РТ в письменной форме, форме электронного сообщения через Интернет-приемную официального портала Правительства Республики Татарстан (http://www.minzdrav.tatar.ru), по телефону или в форме личного обращения к должностному лицу для получения консультаций о порядке получения государственной услуги.
Специалист ДЦ МЗ РТ консультирует заявителя, в том числе по составу, форме и содержанию документации, необходимой для получения государственной услуги и оказывает помощь заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги. 
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день обращения заявителя.
Результат процедур: консультация, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, информирование заявителя о возможности получения государственной услуги через удаленное рабочее место. 
3.3. Регистрация входящих документов и оформление талона на ВМП/СМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМО.
3.3.1. Специалист ДЦ МЗ РТ на основании полученных сведений и представленных заявителем документов:
проверяет комплектность документов;
проверяет наличие оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных подпунктом 1 п. 2.9 настоящего Регламента;
регистрирует входящие документы;
вносит данные заявителя в информационно-аналитическую систему Министерства здравоохранения России «Подсистема мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;
подготавливает талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение;
направляет в электронной форме талон для получения согласия на госпитализацию в ФМО.
В случае наличия оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных подпунктом 1 п. 2.9 настоящего Регламента, подготавливает уведомление об отказе в предоставлении государственной услуги и информирует заявителя.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 10 рабочих дней.
Результат процедур: зарегистрированные документы, талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение, направленный на согласование в ФМО.
3.3.2. Согласование талона ВМП в ФМО:
ФМО рассматривает поступивший талон, запрос;
проверяет наличие оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных подпунктом 2 п.2.9 настоящего Регламента;
принимает решение о возможности оказания помощи или об отказе в предоставлении государственной услуги. 
на основании принятого решения оформляет протокол, а также талон в электронном виде;
направляет протокол специалисту ДЦ МЗ РТ.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 10 рабочих дней с момента окончания предыдущей процедуры.
Результат процедур: протокол о принятом решении, направленный специалисту ДЦ МЗ РТ.
3.4. Выдача заявителю результата государственной услуги.
3.4.1. Специалист ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО, в случае принятия решения о госпитализации, по телефону или письмом извещает заявителя о необходимости получить талон с датой госпитализации и Талон №2 (форма согласно Приложения 2). В случае отказа ФМО в госпитализации, извещает заявителя о причинах отказа (способом, указанным в заявлении).
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение одного рабочего дня с момента поступления протокола из ФМО.
Результат процедур: извещение заявителя.
3.4.2. Специалист ДЦ МЗ РТ, по прибытию заявителя, под роспись выдает ему на бумажном носителе талон с датой госпитализации, протокол с результатом рассмотрения документов в ФМО, Талон №2 или протокол ФМО об отказе в госпитализации.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день прибытия заявителя.
Результат процедур: выданные заявителю документы.
3.5. Перенаправление документов заявителя, получившего отказ, в другое ФМО.
Перенаправление документов заявителя, получившего отказ в госпитализации в другое ФМО, и подготовка соответствующего решения осуществляется в соответствии с пп.3.5-3.6 настоящего Регламента с письменного обращения заявителя и по решению специалистов учреждения здравоохранения РТ.
Процедура, устанавливаемая данным пунктом, оказывается в течении 1 рабочего дня в день получения письменного отказа заявителя.
Результат процедуры: перенаправление в другое ФМО документы.
3.6. Специалист ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО о необходимости дополнительного обследования, сообщает заявителю.
Процедура, устанавливаемая данным пунктом, оказывается в день получения соответствующего запроса от ФМО.
Результат процедуры: уведомление заявителя о необходимости дообследования.
3.7. При предъявлении результатов дополнительных обследований получателем услуги, специалист направляет их в ФМО на рассмотрение.
3.8. Процедура, устанавливаемая настоящим пунктом, осуществляется в день получения результатов дообследований от заявителя.
Результат процедур: направленные в ФМО документы.
3.9.	Оформление талона на повторное лечение.
Оформление талона на повторное лечение осуществляется в ДЦ МЗ РТ при предъявлении протокола (выписки) из ФМО с указанием необходимости в повторной госпитализации.
Электронный талон оформляется согласно пп.3.5 – 3.6 настоящего Регламента в день предоставления протокола из ФМО. Результат процедур: оформленный талон на повторное лечение в ФМО.
3.10. Закрытие талона.
Закрытие талона специалистом ДЦ МЗ РТ осуществляется при получении письменного отказа заявителя от госпитализации в ФМО либо получения сведений о смерти получателя государственной услуги. 
Процедура осуществляется в день получения письменного отказа либо сведений о смерти получателя государственной услуги – 1 рабочий день.
Результат процедуры: закрытый талон.
3.11. Приостановление предоставления государственной услуги законодательством Российской Федерации не предусмотрено.
3.12. Исправление технических ошибок. 
3.12.1. В случае обнаружения технической ошибки в документе, являющемся результатом государственной услуги, заявитель представляет:
заявление об исправлении технической ошибки (Приложение № 6);
документ, выданный заявителю как результат государственной услуги, в котором содержится техническая ошибка;
документы, имеющие юридическую силу, свидетельствующие о наличии технической ошибки. 
Заявление об исправлении технической ошибки в сведениях, указанных в документе, являющемся результатом государственной услуги, подается заявителем лично, либо через законного представителя или доверенное лицо, либо почтовым отправлением (в том числе с использованием электронной почты).
3.12.2. Специалист ДЦ МЗ РТ:
осуществляет прием и регистрацию заявления об исправлении технической ошибки;
вносит изменения в документ, содержащий техническую ошибку.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 1 рабочего дня с момента поступления заявления.
Результат процедуры: принятое, зарегистрированное заявление об исправлении технической ошибки, измененный документ. 
3.12.3 Специалист ДЦ МЗ РТ уведомляет заявителя способом, указанным в заявлении, о внесенных изменениях.
Процедура, устанавливаемая настоящим пунктом, осуществляется в течение одного дня с момента окончания предыдущей процедуры – 1 рабочий день.
Результат процедуры: уведомление заявителя о внесенных изменениях.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц Министерства.
4.2. Перечень должностных лиц, осуществляющих текущий контроль за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, периодичность осуществления текущего контроля устанавливается приказом Министерства.
4.3. Плановые проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании годовых планов работы Министерства. Внеплановые проверки проводятся при поступлении в Министерство обращений заявителей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации на решения и действия (бездействие) Министерства и ДЦ МЗ РТ по предоставлению государственной услуги.  
4.4. Формами контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги являются:
проведение проверок;
при выявлении нарушений выдача предписаний должностным лицам об устранении выявленных нарушений;
в случае выявления нарушений прав заявителей привлечение должностных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.5. Контроль за исполнением Административного регламента со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется путем направления обращений в Министерство, а также путем обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения Административного регламента, в вышестоящие органы государственной власти.
4.6. Проверки по жалобам граждан и организаций на действия (бездействие) и решения Министерства, а также их должностных лиц проводятся по поручению Министра (заместителя Министра).

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также их должностных лиц и государственных служащих
            5.1. Заявители имеют право на обжалование действий или бездействия должностного лица ДЦ МЗ РТ, Министерства либо государственного служащего.
5.2. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в Министерство. 
Жалобы на решения, принятые министром, подаются в Кабинет Министров Республики Татарстан.
5.3. Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Министерства, единого портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.
5.4. Заявитель может обратиться с жалобой  в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации запроса заявителя о предоставлении государственной услуги;
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги;
4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги, у заявителя;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
7) отказ Министерства, должностного лица Министерства, ДЦ МЗ РТ в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;
9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
10) требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона №210-ФЗ.
5.5. Жалоба должна содержать:
1) наименование Министерства, его должностного лица либо государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
  2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица либо государственного служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) Министерства, его должностного лица либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
5.6. Жалоба, поступившая в Министерство, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Министерства, его должностного лица, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
5.7. По результатам рассмотрения жалобы Министерство принимает одно из следующих решений:
1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных Министерством опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, а также в иных формах;
2) отказывает в удовлетворении жалобы:
В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю дается информация о действиях, осуществляемых органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу, в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства, и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.
В случае признания жалобы не подлежащей удовлетворению в ответе заявителю даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.
5.8. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте    5.7 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
5.9. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляют имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение № 1 
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденному приказом Минздрава РТ от _________ № _____
Форма статистического учета 025/у-ВМП
(Утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. N 29н)

Образец Талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи 

																								
																																
				Талон на оказание ВМП №				.					.						.				
П.	Паспортная часть талона																					
																																
П.1		Наименование ОУЗ																							
																																
П.2		ОКПО ОУЗ																										
																																
П.3		ОКАТО ОУЗ																										
																																
П.4		Почтовый индекс ОУЗ																						
																																
П.5		Почтовый адрес ОУЗ																							
																																
П.6		Адрес   электронной почты ОУЗ																			
																																
П.7		Дата оформления талона					/			/														
																																
П.8		Обращение гражданина за ВМП	1 - первичное; 2 - повторное. 								
																																
П.9		Источник финансирования	 1 - федеральный бюджет, 											
		оказания ВМП					2 - субсидии федерального бюджета							
												     бюджета субъекта Российской Федерации, 				
																																
П.10		Направление на ВМП			 0 - ОУЗ, 1 - перевод из МУ, 2- по экстренным показаниям 	
																																
П.11.1	Фамилия 												П.11.2	Имя												
																																
П.11.3	Отчество																											
																																
П.12		СНИЛС (при наличии)										-				-				-				
																																
П.13.1	Наименование страховой компании 																		
																																
П.13.2	Номер страхового полиса ОМС																				
																																
П.14.1	Код и вид документа, удостоверяющего личность													
																																
П.14.2	Серия и номер документа																						
																																
П.14.3	Кем и когда выдан документ																					
																																
П.15		Адрес регистрации:		индекс																			
																																
		Республика, край, область,																					
		город федерального значения																				
		Город, село																										
																																
		Улица																												
																																
											дом					корпус					квартира					
																																
П.16		Контактный телефон																							
																																
П.17		 Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)	

С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)													
																																
С.1		Пол				1 - муж; 2 - жен	С.2	Дата рождения			/			/						
																																
С.3		Житель "город/село"		1 - город; 2 - село		С.4	Код категории льготы					
																																
С.5		Социальная группа			1 - дошкольник; 2- школьник;	3- студент (аспирант)								
											4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер; 			

																																
			Талон на оказание ВМП №					.					.						.				
																																
	1 ЭТАП -ОУЗ																										

																																
1.1		Код принятого решения		1 - направить документы в МУ; 									
												 отказать в ВМП 															
												2 - по причине отсутствия показаний ; 							
												3 - другие причины														
																																
1.2		Дата принятия решения			/			/																
																																
1.3		Код диагноза по МКБ-10				.																		
																																
1.4		Код вида ВМП						.			.																

1.5		Наименование МУ																								

1.6		Дата направления документов в МУ			/			/												
																																
1.7		ФИО должностного лица																						
																																
1.8		Наименование должности																					
																																
1.9		Номер служебного телефона должностного лица														
		и адрес  электронной почты																					
																																
1.10		Подпись должностного лица																					
																													М.П.		

Талон на оказание ВМП №									.					.						.				
																																
	2 ЭТАП - МУ																										

2.1		Дата получения документов от ОУЗ		/			/													
																																
2.2		Код принятого решения																						
				 1 -  оказать ВМП 																						
				 2 -  отказать в ВМП по причине отсутствия показаний для ВМП 						
				 3 -  направление на дообследование 																
				 4 -  наличие медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи 	
																																
2.3		Дата принятия решения			/			/																
																																
2.4		Код вида ВМП						.			.																
																																
2.5		Дата планируемой госпитализации		/			/													
																																
2.6		Дата отсроченной госпитализации																		
																																
2.7		Дата  уведомления ОУЗ и  пациента о дате плановой госпитализации в МУ   	/			/					
																																
2.8		Способ уведомления							1- почтой, 2- телефонограммой 3- по эл.почте	
																																
2.9		ФИО должностного лица																						
																																
2.10		Наименование должности																					
																																
2.11		Номер служебного телефона должностного лица														
		и адрес электронной почты																					
																																
2.12		Подпись должностного лица																					
																													М.П.		

Талон на оказание ВМП №							.					.						.				
																																
	3 ЭТАП - ОУЗ																										

																																
3.1		Выданы талоны на проезд				1- да; 2-нет														
																																
3.2		Дата выдачи талонов на проезд																				
		для отдельных категорий граждан																			
3.3		Нуждается в сопровождении				1- да; 2-нет														
																																
3.4		ФИО сопровождаюшего лица																				
																																
3.5		Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ)	/			/								
																																
3.6		ФИО должностного лица																						
																																
3.7		Наименование должности																					
																																
3.8		Подпись должностного лица														М.	П.						

																																
				Талон на оказание ВМП №				.					.						.			2	
																																
	4 ЭТАП -МУ																											

4.1		Дата обращения пациента в МУ		/			/														
																																
4.2		Код принятого решения		1 - госпитализировать;													
												2 - не госпитализировать  											
												3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в комментариях	

4.3		ФИО должностного лица																						
																																
4.4		Наименование должности																					
																																
4.5		Подпись должностного лица																М.	П.				

				Талон на оказание ВМП №				.					.						.				
	5 ЭТАП -МУ																										

5.1		Дата выписки пациента из МУ			/			/														
																																
5.2		Результат обращения за ВМП		  1. ВМП оказана:													
																																
														ВМП не оказана по причине:								
														2- добровольного отказа пациента от ВМП;			
														3- рекомендован перевод в другое МУ; 					
														4- другие причины												
																																
5.3		Код диагноза при выписке (по МКБ-10)				.	2		(основной)							
																																
5.4		Код вида оказанной ВМП с указанием метода			.			.				.					
																																
5.5		Дата проведения оперативного вмешательства		/			/									
																																
5.6		Результат госпитализации 									1 - выздоровление; 2 - улучшение; 	
																				3 - без перемен; 4 - ухудшение;	
																				5 - летальный исход					
																																
5.7		Рекомендовано									1- восстановительное лечение, 2- повторная госпитализация	
																																
5.8		ФИО должностного лица																						
																																
5.9		Наименование должности																					
																																
5.10		Подпись должностного лица																	М	П.			

				Талон на оказание на ВМП №			.					.						.				
																																
	6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ																					

6.1		Завершение лечения по ВМП			6.2.	 Отказано												
																																
6.3		Реабилитация после оказания ВМП	1. в  ЛПУ 														
															2. в санаторно-курортном учреждении				
																																
6.4		Дата принятия решения			/			/																
		о реабилитации																									
																																
6.5		Проведена медицинская реабилитация 					1 - да, 2 - нет								
																																
6.6		ФИО должностного лица																						
																																
6.7		Наименование должности																					
																																
6.8		Подпись должностного лица																	М.П.			

																																
																																
				Талон на оказание на ВМП №			.					.						.				
																																
Документы, необходимые для оказания ВМП																		

																																
1.																																
																																
2.																																
																																
3.																																
																																
4.																																
																																
5.																																
																																
6.																																
																																
7.																																
																																
8.																																

Приложение № 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи     (Утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. N 617 (с изм.от 27 августа 2015 г.))

Образец Талона № 2
(для получения именного талона на бесплатный проезд к месту лечения и обратно)

Министерство здравоохранения Республики Татарстан
ТАЛОН № 2
на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи (заполняется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения)

В медицинскую организацию____________________

┌────────┬─┬──┬─┬───┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬──┬─┬───┬─┬────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬─────┐
│СНИЛС   │ │  │ │   │  │ │  │ │  │ │  │ │   │ │ДАТА    │  │  │  │  │  │  │  │     │
├──┬─────┴─┴──┴─┴───┼─┬┴┬┴┬─┴┬┴──┴─┴──┴─┴───┼─┴──┬──┬──┴┬─┴┬─┴─┬┴──┼──┴┬─┴┬─┴─┬───┤
│1 │Код категории   │0│8│4│2 │Номер         │    │  │   │  │   │   │   │  │   │   │
│  │                │ │ │ │  │страхового    │    │  │   │  │   │   │   │  │   │   │
│  │                │ │ │ │  │полиса ОМС    │    │  │   │  │   │   │   │  │   │   │
├──┼────────────────┼─┴─┴─┴──┴──────────────┴────┴──┴───┴──┴───┴───┴───┴──┴───┴───┤
│3 │Фамилия И.О.    │                                                             │
├──┼────────────────┴────────┬─────────────────────┬────┬─────┬────┬───┬─────┬────┤
│4 │Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  │5. Дата рождения     │    │     │    │   │     │    │
├──┼─────────────────────────┴──────────┬──────────┴────┴─────┴────┴───┴─────┴────┤
│6 │Документ, подтверждающий личность   │Паспорт (Свидетельство о рождении на     │
│  │Название, серия и номер:            │ребенка до 14 лет)                       │
├──┼────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│7 │Адрес регистрации по месту          │Республика Татарстан, г.                 │
│  │жительства                          │                                         │
├──┼────────────────────────────────────┼──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┤
│8 │Код  территории                     │16    │      │      │      │      │      │
├──┼────────────────────┬───────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┤
│9 │Фамилия И.О.        │                                                         │
│  │сопровождающего     │                                                         │
├──┼────────────────────┴──┬────────────────────┬─┬──┬──┬─┬──┬─┬──┬──┬────────────┘
│10│Пол: 1 - муж.; 2 - жен.│11. Дата рождения   │ │  │  │ │  │ │  │  │
├──┼───────────────────────┴───────────────┬────┴─┴──┴──┴─┴──┴─┴──┴──┴────────────┐
│12│Документ, подтверждающий личность      │Паспорт                               │
│  │Название, номер, серия                 │                                      │
├──┼───────────────────────────────────────┼──────────────────────────────────────┤
│13│Адрес регистрации по месту жительства  │Республика Татарстан, г.              │
├──┼───────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┤
│14│Маршрут следования: г. Казань (город РТ) - г. ______ - г. Казань (город РТ)   │
├──┴──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти субъекта Российской   │
│Федерации в сфере здравоохранения                                                │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
											   Подпись

Приложение № 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (Утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 января 2015 г. N 29н)

ЗАЯВЛЕНИЕ
 о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю (не даю) согласие Министерству здравоохранения Республики Татарстан на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1.	Дата рождения _______________________________________________
(число, месяц, год)
2.	Пол __________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3.	Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, номер и
__________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4.	Адрес по месту регистрации ______________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5.	Адрес фактического проживания ______________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
__________________________________________________________________
6.	Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ________________________________________________________________
7.	Страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования с указанием страхового номера индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ______________________________________________________________
8.	Сведения о законном представителе ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9.	 Дата рождения законного представителя  ___________________
(число, месяц, год)
10.	 Документ, удостоверяющий личность законного представителя
__________________________________________________________________
                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
11.	 Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  
__________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
       Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.
    Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).  
                (нужное подчеркнуть)    
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).
                                                                              (нужное подчеркнуть)  

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление и документы гражданина (гражданки) _______________________
зарегистрированы __________________________________________________
                                        (№ Талон на оказание ВМП, СМП)
                                              Принял
                                  ______________              ________________
                                           (дата приема                          (подпись
                                             заявления)                            специалиста)

    ----------------------------------------------------------------(линия отреза)
 
                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

Принял
                                  ______________    _______________
                                   (дата приема                       (подпись
                                           заявления)                       специалиста)

Приложение № 4
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи,                   утвержденному приказом Минздрава РТ                 от ___________ № ___

Форма протокола Учреждения здравоохранения РТ

ПРОТОКОЛ №________
комиссии наименование Учреждения здравоохранения РТ 
по отбору и направлению граждан на лечение и обследование за счет средств федерального и республиканского бюджетов

Больной (больному) __________________________________________________________, дата рождения __________, адрес проживания: ____________________________________________, показано ___
наименование вида ВМП (СМП)_____ количество необходимых квот – __.

КОД МКБ10:             ________________
Код ВМП (СМП):     ________________
 
Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ
Дата выдачи заключения:                       ДД.ММ.ГГГГ 

Председатель комиссии:
_______________Должность_________                 Подпись      	Расшифровка подписи

Члены комиссии:
1._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

2._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденном приказом Минздрава РТ 
от _________ № __

Добровольное информированное согласие гражданина (родителей, законного представителя) на отказ в получении медицинской помощи в медицинских учреждениях за пределами республики

Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______, № ____________, выдан ________________________________________________,  добровольно отказываюсь от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральном учреждении здравоохранения.
Далее подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральном учреждении здравоохранения.

« ____» ___________20___ г. ________________________________( _________________).
       ФИО гражданина, законного представителя	подпись
Расписался (расписалась) в моем присутствии:

Врач ____________________________________( _________________).
Должность, ФИО 				      подпись

От подписи бланка добровольного информированного согласия на отказ от направления в федеральное учреждение здравоохранения для оказания медицинской помощи отказался (отказалась).
Консилиум врачей в составе:
1.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
2.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
3.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
« ____» ___________20___ г.

Приложение № 6
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании государственной услуги __________________________________________________________________
(наименование услуги)
Записано___________________________________________________________________________________________________________________________
Правильные сведения:_______________________________________________ __________________________________________________________________
Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом государственной услуги. 
Прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:
посредством отправления электронного документа на адрес E-mail:_______;
в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: ________________________________________________________________.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим государственную услугу, в целях предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону: _______________________.

______________				_________________ ( ________________)
	(дата)						(подпись)		(Ф.И.О.)

                                                                             Приложение (справочное)
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Реквизиты должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги и осуществляющих текущий контроль за ее предоставлением
Министерство здравоохранения Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Министр
Садыков Марат Наилевич	231-79-98	Sadykov.Marat@tatar.ru
	
Первый заместитель министра
Абашев Альмир Рашидович	231-79-91	Almir.Abashev@tatar.ru
	
Директор ДЦ МЗ РТ
Туишев Ростислав Иванович	221-16-92	Rostislav.Tuishev@tatar.ru
	
Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Начальник управления по вопросам здравоохранения, спорта и формирования здорового образа жизни
Шакирова Гузель Раисовна	264-77-84	Guzel.Shakirova@tatar.ru
	
Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Татарстан	
Руководитель 
Шайхутдинова Любовь Николаевна 	292-54-37	info@reg16.roszdravnadzor.ru