МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН		
ТАТАРСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНЫҢ
СӘЛАМӘТЛЕК САКЛАУ
МИНИСТРЛЫГЫ	

ПРИКАЗ

_____________	

г. Казань	
БОЕРЫК

№_______________	

Об утверждении Административного регламента  предоставления государственной услуги                     по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан,  в медицинские организации                           за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

В соответствии с федеральными законами от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ      «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг»,                                от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан                               в Российской Федерации» п р и к а з ы в а ю:
1. Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от  21.08.2012 № 1260 «Об утверждении Административного регламента». 
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Татарстан  А.Р.Абашева.

Министр	                  М.Н.Садыков	

Утвержден приказом 
Министерства здравоохранения Республики Татарстан                                  
от «___»______2020 г. № _______
	
Административный регламент
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи 

1. Общие положения
1.1.Настоящий регламент определяет сроки и последовательность, устанавливает порядок и стандарт предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские  организации (далее - МО) за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее - государственная услуга) за счет средств федерального бюджета, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. 
1.2. Заявителями являются:
граждане Российской Федерации, зарегистрированные на территории Республики Татарстан, имеющие медицинские показания к специализированной,              в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, подтвержденные специалистами в установленном порядке. 
Заявители вправе обратиться лично, через законного представителя или доверенное лицо, действующее на основании доверенности, выданной в установленном законом порядке.
1.3.Государственная услуга предоставляется Министерством здравоохранения Республики Татарстан (далее – Министерство), Государственным автономным  учреждением Республики Татарстан «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан» (далее – ДЦ МЗ РТ).
1.3.1. Место нахождения Министерства: 420111, г. Казань, ул. Островского,                д. 11/6.
График работы Министерства: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45. 
Прием граждан по предоставлению государственной услуги осуществляется ежедневно с 9.00 -11.00, кроме субботы и воскресенья, вторник с 14.00-16.00 по адресу: 420043, г.Казань, ул.Вишневского, 59 каб.7, 8.
Справочные номера телефонов отдела организации высокотехнологичной медицинской помощи Министерства (далее – Отдел): (843)233-34-31,                       (843)233-34-32, (843)233-34-33.
Место нахождения ДЦ МЗ РТ: 420073, г. Казань, ул. А. Кутуя, 88.
График работы: ежедневно, кроме субботы и воскресенья, понедельник - четверг с 9.00 до 18.00, пятница с 9.00 до 16.45, обед с 12.00 до 12.45.
График приема граждан: понедельник, среда-пятница с 9.00-11.00, вторник с 14.00-16.00. суббота и воскресенье – выходные дни. 
Проход по пропуску и (или) документу, удостоверяющему личность.
Информирование о правилах предоставления государственной услуги и ходе исполнения, в том числе о графике приема граждан, осуществляет ДЦ МЗ РТ по телефонам: (843)221-16-99, (843)221-16-98.
Адрес официального сайта ДЦ МЗ РТ: http://dcmz.tatarstan.ru. 
Проезд общественным транспортом - автобусы № 89 до остановки «ЖБИ-3»:
1.3.2. Адрес официального сайта Министерства в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (далее – сеть «Интернет»): http://minzdrav.tatarstan.ru.
1.3.3. Информация о государственной услуге может быть получена:
1) посредством информационных стендов о государственной услуге, содержащих визуальную и текстовую информацию о государственной услуге, расположенных в помещениях Министерства, для работы с заявителями;
2) посредством сети «Интернет»:
на официальном сайте Министерства в сети «Интернет» (далее - официальный сайт) (http://minzdrav.tatarstan.ru);
на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан (http://uslugi.tatarstan.ru/);
на Едином портале государственных и муниципальных услуг (функций) (http://www.gosuslugi.ru/);
3) при устном обращении в Министерство или ДЦ МЗ РТ (лично или по телефону);
4) при письменном (в том числе в форме электронного документа) обращении в Министерство;
1.3.4. Информация о месте нахождения, справочных телефонах, графике работы, адрес официального сайта, а также электронной почте Министерства, месте нахождения и графике работы ДЦ МЗ РТ размещается специалистом Отдела на официальном сайте Министерства, на Портале государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан и в государственной информационной системе «Реестр государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан».
Информация на государственных языках Республики Татарстан, размещаемая на информационных стендах, официальном сайте Министерства в сети Интернет, включает в себя сведения о государственной услуге, содержащиеся в пунктах 1.3.1, 2.1, 2.3, 2.4, 2.5, 2.7, 2.9, 2.11, 5.1 настоящего Регламента.
1.4.  Перечень нормативных правовых актов, регулирующих предоставление государственной услуги (с указанием реквизитов нормативных правовых актов и источников их официального опубликования), размещен на официальном сайте Министерства в сети Интернет, в государственной информационной системе «Реестр государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан.
1.5. В настоящем Регламенте используются следующие термины и определения:
высокотехнологичная медицинская помощь (ВМП), являющаяся частью специализированной медицинской помощи (СМП) – это медицинская помощь, выполняемая с использованием новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники;
техническая ошибка - ошибка (описка, опечатка, грамматическая или арифметическая ошибка либо подобная ошибка), допущенная органом, предоставляющим государственную услугу, и приведшая к несоответствию сведений, внесенных в документ (результат государственной услуги), сведениям в документах, на основании которых вносились сведения;
талон ВМП – учетная форма № 025/у-ВМП, утвержденная приказом  Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015г.                      №29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления»;
ФМО – федеральная медицинская организация;
МО – медицинская организация;
Минздравсоцразвития России – Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
Минздрав РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации;
Талон №2 – учетная форма, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября                  2005г. №617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний»;
РТ-Республика Татарстан.
В настоящем Регламенте под заявлением о предоставлении государственной услуги (далее - заявление) понимается запрос о предоставлении государственной услуги (пункт 1 статьи 2 Федерального закона от 27 июля 2010г. №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг». Рекомендуемая форма заявления  приведена в приложении №1 к настоящему Регламенту.

2. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование требования к стандарту предоставления государственной услуги	Содержание требований к стандарту	Нормативный правовой акт, устанавливающий услугу или требование	
2.1. Наименование государственной услуги	Направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.  	Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Приказ №323-ФЗ);
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 октября 2019г. №824н «Об утверждении Порядка организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения» (далее – Приказ №824н);
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. №29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения, порядках их заполнения и сроках представления» (далее-Приказ №29н)
	
2.2. Наименование органа исполнительной власти	Министерство здравоохранения Республики Татарстан, ГАУ РТ «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан» 	Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 23 декабря 2011г. №1052 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Татарстан»; 
Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан
от 7 июня 2010 г. №439 «О создании государственного автономного учреждения Республики Татарстан «Диспетчерский центр Министерства здравоохранения Республики Татарстан»

2.3. Описание результата предоставления государственной услуги	Выдача заявителю направления (отказа в направлении) в медицинскую организацию за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи  	Приказ №824н от 02.10.2019г.;
Приказ №617 от 05.10.2005г.;
Приказ №29н от 30.01.2015г.
Постановление  Правительства Российской Федерации №1610                             от 7 декабря 2019 г.	
2.4. Срок предоставления государственной услуги, в том числе с учетом необходимости обращения в организации, участвующие в предоставлении государственной услуги, срок приостановления предоставления государственной услуги в случае, если возможность приостановления предусмотрена законодательством Российской Федерации, срок выдачи (направления) документов, являющихся результатом предоставления государственной услуги
	     В  течение 10 рабочих дней с момента регистрации заявления и документов. 
     Выдача заявителю результата предоставления государственной услуги осуществляется в течение одного рабочего дня со дня принятия решения о выдаче (отказе в выдаче)  направления.
     Приостановление срока предоставления государственной услуги законодательством не предусмотрено.
 	Пункты  7, 11, 14-15, 19-20 Порядка, утвержденного Приказом №824н; 
Пункт 21 Порядка, утвержденного приказом №796н от 02.12.2014г. 

	
2.5.Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, подлежащих представлению заявителем, способы их получения заявителем, в том числе в электронной форме, порядок их представления	      Для предоставления государственной услуги заявителем  предоставляются:
   1. Заявление (Приложение 1).
   2. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя и законного представителя, доверенного лица (лист паспорта с указанием персональных данных и лист с указанием регистрации), детям до 14 лет – копию свидетельства о рождении.
   3. Копия документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащий сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета, в том числе в форме электронного документа, выданного зарегистрированному лицу - СНИЛС (при наличии).
   4. Копия полиса обязательного медицинского страхования заявителя (полис ОМС) (при наличии).
   5. Заявление о согласии на обработку персональных данных (Приложение №4).
   6. Выписка из медицинской карты гражданина, выданная государственным учреждением здравоохранения Республики Татарстан, с указанием актуальных сведений о состоянии здоровья (основной и сопутствующие диагнозы, код диагноза по МКБ-10, анамнез заболевания, результаты клинических, рентгенологических (лучевых), лабораторных и других исследований, соответствующих профилю заболевания), результаты проведенного лечения с обоснованием медицинских показаний для оказания ВМП, СМП;
     В случае обращения законного представителя или доверенного лица - копии документов, подтверждающих полномочия, законного представителя заявителя или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность.
     Заявление и прилагаемые документы могут быть представлены (направлены) заявителем на бумажном носителе одним из следующих способов: лично (лицом, действующим от имени заявителя на основании доверенности), заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.
    Заявление и документы также могут быть представлены (направлены) заявителем в виде электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью, через информационно-телекоммуникационную сеть «Интернет».	Пункты 14-15 Порядка, утвержденного приказом №824н от 02.10.2019г.;
Пункты 18-20 Положения, утвержденного приказом №796н от 02.12.2014г.  
	
2.6.Исчерпывающий перечень документов, необходимых в соответствии с нормативными правовыми актами для предоставления государственной услуги, которые находятся в распоряжении государственных органов, органов местного самоуправления и подведомственных государственным органам или органам местного самоуправления организаций и которые заявитель вправе представить, а также способы их получения заявителями, в том числе в электронной форме, порядок их представления; государственный орган, орган местного самоуправления либо организация, в распоряжении которых находятся данные документы
	Предоставление документов, которые могут быть отнесены к данной категории, не требуется
    		
2.7. Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги	1.Предоставление неполного пакета документов, предусмотренных пунктом 2.5 настоящего Регламента.
2.Наличие исправлений в представленных документах, не заверенных в установленном порядке.
 		
2.8. Исчерпывающий перечень оснований для приостановления или отказа в предоставлении государственной услуги	     Основания для приостановления предоставления государственной услуги не установлены.
     Основанием для отказа в направлении в медицинскую организацию является:
     предоставление документов, содержащих неверные (недостоверные) сведения;
     наличие противопоказаний к указанному в протоколе лечению;
     представление документов, не подтверждающих основания для получения направления в ФМО для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
     добровольный отказ заявителя от направления в ФМО для оказания медицинской помощи за пределами Республики Татарстан (Приложение №6).
	Приказ №824н;
Приказ №796н от 02.12.2014г.;
	
2.9. Порядок, размер и основания взимания государственной пошлины или иной платы, взимаемой за предоставление государственной услуги
	Государственная услуга предоставляется на безвозмездной основе		
2.10.Перечень услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, в том числе сведения о документе (документах), выдаваемом (выдаваемых) организациями, участвующими в предоставлении государственной услуги	Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется		
2.11. Порядок, размер и основания взимания платы за предоставление услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, включая информацию о методике расчета размера такой платы	Предоставление необходимых и обязательных услуг не требуется		
2.12. Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса о предоставлении государственной услуги, предоставляемой организацией, участвую-щей в предоставлении государственной услуги и при получении результата предоставления таких услуг	    Максимальный срок ожидания приема (обслуживания) заявителя и получения результата предоставления государственной услуги не должен превышать 15 минут.
     Очередность для отдельных категорий заявителей                                  не установлена	п.1 Указа Президента Российской Федерации № 601 от 7 мая 2012 года	
2.13. Срок и порядок регистрации запроса заявителя о предоставлении государ-ственной услуги и услуги, предоставляемой организацией, участвую-щей в предоставлении государственной услуги, в том числе в электронной форме	    В день поступления заявления.
   Запрос, поступивший в электронной форме, в выходной (праздничный) день регистрируется на следующий за выходным (праздничным) рабочим днем 		
2.14. Требования к помещениям, в которых предоставляется государственная услуга, к залу ожидания, местам для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги, информационным стендам с образцами их заполнения и перечнем документов, необходимых для предоставления каждой государственной услуги, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления такой услуги, в том числе к обеспечению доступности для инвалидов указанных объектов в соответствии с федеральным законодательством и законодательством Республики Татарстан о социальной защите инвалидов

	      Предоставление государственной услуги осуществляется в зданиях и помещениях, оборудованных противопожарной системой и системой пожаротушения, необходимой мебелью для оформления документов, информационными стендами.             
      Визуальная, текстовая и мультимедийная информация о порядке предоставления государственной услуги размещается в удобных для заявителей местах, в том числе с учетом ограниченных возможностей инвалидов. В залах ожидания (помещениях) оборудуются информационные стенды, на которых размещаются сведения о порядке предоставления государственной услуги, а также формы запросов о предоставлении государственной услуги с образцами их заполнения.
        Обеспечивается создание инвалидам следующих условий доступности объектов, в которых предоставляется государственная услуга (далее – объект), а также доступности государственной услуги в соответствии с требованиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми актами:
          возможность беспрепятственного входа в объекты и выхода из них;
         возможность самостоятельного передвижения по территории объекта в целях доступа к месту предоставления государственной услуги, в том числе с помощью работников объекта, предоставляющих государственную услугу;
       возможность посадки в транспортное средство и высадки из него перед входом в объект, в том числе с использованием кресла – коляски и, при необходимости, с помощью работников объекта;
        сопровождение инвалидов, имеющих стойкие расстройства функции зрения и самостоятельного передвижения по территории объекта, оказание им помощи на объектах;
       содействие инвалиду при входе в объект и выходе из него, информирование инвалида о доступных маршрутах общественного транспорта;
      надлежащее размещение оборудования и носителей информации, необходимых для обеспечения беспрепятственного доступа инвалидов к объекту и государственной услуге, с учетом ограничений их жизнедеятельности; 
дублирование необходимой для получения государственной услуги звуковой и зрительной информации, а также надписей, знаков и иной текстовой и графической информации знаками, выполненными рельефно-точечным шрифтом Брайля;
        предоставление, при необходимости, государственной услуги с использованием русского жестового языка, включая обеспечение допуска сурдопереводчика и тифлосурдопереводчика;
      обеспечение допуска на объект собаки-проводника при наличии документа, подтверждающего ее специальное обучение, выданного по форме и в порядке, утвержденным приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от    22 июня 2015 г. №386н;
      оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления государственной услуги, в том числе в оформлении необходимых для получения государственной услуги документов, о совершении ими других необходимых для получения государственной услуги действий;
      оказание сотрудниками, предоставляющими услуги, иной необходимой инвалидам помощи в преодолении барьеров, мешающих получению государственной услуги и использованию объектов наравне с другими лицами;
      при необходимости оказание инвалидам помощи, необходимой для получения в доступной для них форме информации о правилах предоставления услуги, в том числе об оформлении необходимых для получения услуги документов, о совершении ими других необходимых для получения услуги действий.
      Требования в части обеспечения доступности для инвалидов объектов, в которых предоставляется государственная услуга применяются к объектам и средствам, введенным в эксплуатацию или прошедшим реконструкцию, модернизацию с 1 июля 2016 года.	Ст.14, ст.15 Федерального закона         от 24 ноября 1995 года №181-ФЗ 
«О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»	
2.15. Показатели доступности и качества государственной услуги, в том числе количество взаимодействий заявителя с должностными лицами при предоставлении государственной услуги и их продолжительность, возможность получения информации о ходе предоставления государственной услуги, в том числе с использованием информационно-коммуникационных тех-нологий, возможность либо невозмож-ность получения государственной услуги в многофункциональном центре предостав-ления государственных и муниципальных услуг (в том числе в полном объеме), в любом территориальном подразделении органа исполнительной власти по выбору заявителя (экстерриториальный принцип) посредством запроса о предоставлении нескольких государственных и (или) муниципальных услуг в многофун-кциональных центрах предоставления государственных и муниципальных услуг, предусмотренного статьей 151 Федерального закона № 210-ФЗ	    Показателями качества предоставления государственной услуги являются:
1) соблюдение сроков приема и рассмотрения документов;
2) соблюдение срока получения результата государственной услуги;
3) отсутствие прецедентов (обоснованных жалоб) на нарушение 
Административного регламента, совершенных государственными служащими (отношение числа прецедентов, жалоб к общему числу должностных лиц Министерства, участвующих в предоставлении услуги);
4) удобство и доступность получения гражданами информации о порядке предоставления государственной услуги;
5) соблюдение стандартов предоставления услуги;
6) направление письменного ответа на обращение с жалобами на принятое в ФМО решение;
7) возможность перенаправления документов в другое ФМО по согласованию с пациентом.
  Показателями доступности предоставления государственной услуги являются: 
  расположенность помещений, в которых ведется прием, выдача документов, в зоне доступности общественного транспорта;
  наличие необходимого количества специалистов, а также помещений, в которых осуществляется прием документов от заявителей; 
  наличие исчерпывающей информации о способах, порядке, сроках предоставления государственной услуги на информационных стендах, на официальных сайтах: Министерства, ДЦ МЗ РТ; в сети «Интернет», на Едином портале государственных и муниципальных услуг;
  оказание помощи инвалидам в преодолении иных барьеров, не связанных с обеспечением доступности помещения для инвалидов, мешающих получению ими услуг наравне с другими лицами.
  Продолжительность одного взаимодействия заявителя со специалистом Отдела при предоставлении государственной услуги не превышает 15 минут.
  Информация о ходе предоставления государственной услуги может быть получена заявителем при устном обращении в Министерство, на сайтах: http://www.minzdrav.tatar.ru, http://dcmz.tatarstan.ru, на Едином портале государственных и муниципальных услуг.
Предоставление государственной услуги, включая подачу заявления на предоставление государственной услуги, через многофункциональный центр, в удаленных рабочих местах многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг не осуществляется.
        Государственная услуга по экстерриториальному принципу и в составе комплексного запроса не предоставляется.		
2.16. Иные требования, в том числе учитывающие особенности предостав-ления государственной услуги по экстерриториальному принципу (в случае, если государственная услуга предоставляется по экстерриториальному принципу) и особенности предоставления государственной услуги в электронной форме	   Консультация может быть предоставлена при обращении Заявителя в Отдел лично, по телефону и (или) электронной почте, почте.
   Государственная услуга в электронной форме, в том числе с использованием республиканской государственной информационной системы «Портал государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан», не предоставляется.
   Консультирование заявителей о порядке получения государственной услуги осуществляется в электронной форме на официальном сайте Министерства http://www.minzdrav.tatar.ru,   на сайте ДЦ МЗ РТ http://dcmz.tatarstan.ru.
   Имеется возможность подачи заявления о предоставлении государственной услуги в электронном виде через Интернет-приемную официального портала Правительства Республики Татарстан (http://www.minzdrav.tatar.ru)		

3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур (действий), требования к порядку их выполнения, в том числе особенности выполнения административных процедур (действий) в электронной форме
3.1. Описание последовательности действий при предоставлении государственной услуги.
3.1.1. Предоставление государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи включает в себя следующие процедуры:
консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги;
прием, рассмотрение и регистрация документов получателя государственной услуги;
оформление и согласование документов на ВМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМО;
исправление допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах;
выдача заявителю результата государственной услуги;
перенаправление документов заявителя, получившего отказ, в другое ФМО;
продление сроков рассмотрения заявки;
оформление талона на повторное лечение;
закрытие талона.
3.2. Консультирование заявителя, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги.
Заявитель вправе обратиться в Министерство, ДЦ МЗ РТ в письменной форме, форме электронного сообщения через Интернет-приемную официального портала Правительства Республики Татарстан (http://www.minzdrav.tatar.ru), по телефону или в форме личного обращения к должностному лицу для получения консультаций о порядке получения государственной услуги.
Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ консультирует заявителя, в том числе по составу, форме и содержанию документации, необходимой для получения государственной услуги и оказывает помощь заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги. 
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день обращения заявителя.
Результат процедур: консультация, оказание помощи заявителю, в том числе в части оформления документов, необходимых для предоставления государственной услуги, информирование заявителя о возможности получения государственной услуги. 
3.3. Регистрация входящих документов и оформление талона на ВМП/СМП или на консультацию, обследование и лечение в ФМО.
3.3.1. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ на основании полученных сведений и представленных заявителем документов:
проверяет комплектность документов;
проверяет наличие оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.7 настоящего Регламента;
регистрирует входящие документы;
вносит данные заявителя в информационно-аналитическую систему Министерства здравоохранения Российской Федерации «Подсистема мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета»;
подготавливает талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение;
направляет в электронной форме талон для получения согласия на госпитализацию в ФМО.
В случае наличия оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.7 настоящего Регламента, специалист Министерства (ДЦ МЗ РТ) уведомляет заявителя об отказе в приеме документов. 
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 10 рабочих дней с момента регистрации заявления.
Результат процедур: зарегистрированные документы, талон на ВМП или на консультацию, обследование и лечение, направленный на согласование в ФМО.
3.3.2. Согласование талона ВМП в ФМО:
ФМО рассматривает поступивший талон; 
проверяет наличие оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных пунктом 2.8 настоящего Регламента;
принимает решение о возможности предоставление государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (далее - Направление) или об отказе в предоставлении государственной услуги. 
на основании принятого решения оформляет протокол, а также талон в электронном виде;
направляет протокол специалисту Министерства, ДЦ МЗ РТ.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 10 рабочих дней с момента окончания предыдущей процедуры (при согласовании талона на оказание ВМП в ФМО). 
Результат процедур: протокол о принятом решении, направленный специалисту Министерства, ДЦ МЗ РТ.
3.4. Выдача заявителю результата государственной услуги.
3.4.1. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО, в случае принятия решения о госпитализации, по телефону или письмом извещает заявителя о необходимости получить талон с датой госпитализации и Талон № 2 по форме согласно Приложениям №2, №3 к настоящему Регламенту). В случае отказа ФМО в госпитализации, извещает заявителя о причинах отказа (способом, указанным в заявлении).
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение одного рабочего дня с момента поступления протокола из ФМО.
Результат процедур: извещение заявителя.
3.4.2. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ по прибытию заявителя, под роспись выдает ему на бумажном носителе талон с датой госпитализации, протокол с результатом рассмотрения документов в ФМО, Талон №2 или протокол ФМО об отказе в госпитализации.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в день прибытия заявителя.
Результат процедур: выданные заявителю документы.
3.5. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ при получении протокола из ФМО  о необходимости дополнительного обследования, сообщает заявителю.
Процедура, устанавливаемая данным пунктом, оказывается в день получения соответствующего запроса от ФМО.
Результат процедуры: уведомление заявителя о необходимости дообследования.
Процедура осуществляется в день получения письменного отказа.
Результат процедуры: закрытый талон.
3.6. Исправление технических ошибок. 
3.6.1. В случае обнаружения технической ошибки в документе, являющемся результатом государственной услуги, заявитель представляет:
заявление об исправлении технической ошибки (Приложение №7);
документ, выданный заявителю как результат государственной услуги, в котором содержится техническая ошибка;
документы, имеющие юридическую силу, свидетельствующие о наличии технической ошибки. 
Заявление об исправлении технической ошибки в сведениях, указанных в документе, являющемся результатом государственной услуги, подается заявителем лично, либо через законного представителя или доверенное лицо, либо почтовым отправлением (в том числе с использованием электронной почты).
3.6.2. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ: осуществляет прием и регистрацию заявления об исправлении технической ошибки;
вносит изменения в документ, содержащий техническую ошибку.
Процедуры, устанавливаемые настоящим пунктом, осуществляются в течение 1 рабочего дня с момента поступления заявления.
Результат процедуры: принятое, зарегистрированное заявление об исправлении технической ошибки, измененный документ. 
3.6.3. Специалист Министерства, ДЦ МЗ РТ уведомляет заявителя способом, указанным в заявлении, о внесенных изменениях.
Процедура, устанавливаемая настоящим пунктом, осуществляется в течение одного дня с момента окончания предыдущей процедуры.
Результат процедуры: уведомление заявителя о внесенных изменениях.

4. Порядок и формы контроля за предоставлением государственной услуги

4.1. Контроль за полнотой и качеством предоставления государственной услуги включает в себя проведение проверок, выявление и устранение нарушений прав заявителей, рассмотрение, принятие решений и подготовку ответов на обращения заявителей, содержащих жалобы на решения, действия (бездействие) должностных лиц.
4.2. Перечень должностных лиц, осуществляющих текущий контроль за соблюдением и исполнением ответственными должностными лицами положений Административного регламента и иных нормативных правовых актов, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, периодичность осуществления текущего контроля устанавливается приказом Министерства.
4.3. Плановые проверки полноты и качества предоставления государственной услуги осуществляются на основании годовых планов работы Министерства. Внеплановые проверки проводятся при поступлении в Министерство обращений заявителей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации на решения и действия (бездействие) Министерства и ДЦ МЗ РТ по предоставлению государственной услуги.  
4.4.Формами контроля за полнотой и качеством предоставления государственной услуги являются:
проведение проверок;
при выявлении нарушений выдача предписаний должностным лицам об устранении выявленных нарушений;
в случае выявления нарушений прав заявителей привлечение должностных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.
4.5. Контроль за исполнением Административного регламента со стороны граждан, их объединений и организаций осуществляется путем направления обращений в Министерство, а также путем обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе исполнения Административного регламента, в вышестоящие органы государственной власти.
4.6. Проверки по жалобам граждан и организаций на действия (бездействие) и решения Министерства, а также их должностных лиц проводятся по поручению Министра (заместителя Министра).

5. Досудебный (внесудебный) порядок обжалования решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего государственную услугу, а также их должностных лиц и государственных служащих
          5.1. Заявители имеют право на обжалование в досудебном порядке решений и действий (бездействия) сотрудников Министерства, участвующих в предоставлении государственной услуги, руководителю отдела. 
5.2. Жалобы на решения, действия (бездействие) подаются в Министерство в письменной форме на бумажном носителе или в электронной форме. 
Решения, действия (бездействие) министра могут быть обжалованы в Кабинете Министров Республики Татарстан.
Жалоба может быть направлена по почте, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта Министерства (http://minzdrav.tatarstan.ru), Портала государственных и муниципальных услуг Республики Татарстан (http://uslugi.tatarstan.ru/), Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) (http://www.gosuslugi.ru/), а также может быть принята при личном приеме заявителя.
5.3. Заявитель может обратиться с жалобой  в том числе в следующих случаях:
1) нарушение срока регистрации запроса о предоставлении государственной услуги;
2) нарушение срока предоставления государственной услуги;
3) требование у заявителя документов или информации либо осуществления действий, представление или осуществление которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги;
4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан, для предоставления государственной услуги, у заявителя;
5) отказ в предоставлении государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
6) затребование с заявителя при предоставлении государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
7) отказ органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.
8) нарушение срока или порядка выдачи документов по результатам предоставления государственной услуги;
9) приостановление предоставления государственной услуги, если основания приостановления не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
10) требование у заявителя при предоставлении государственной услуги документов или информации, отсутствие и (или) недостоверность которых не указывались при первоначальном отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, либо в предоставлении государственной услуги, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 1 статьи 7 Федерального закона №210-ФЗ.
5.4. Жалоба должна содержать:
1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, или    государственного служащего, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;
  2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя – физического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;
3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) Министерства, его должностного лица либо государственного служащего;
4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего государственную услугу, его должностного лица либо государственного служащего. Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.
	5.5. Срок рассмотрения жалобы - в течение пятнадцати рабочих дней со дня ее регистрации. В случае обжалования отказа органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.
 5.6. По результатам рассмотрения жалобы орган, предоставляющий государственную услугу принимает одно из следующих решений:
1) жалоба удовлетворяется, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных органом, предоставляющим государственную услугу опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Республики Татарстан;
2) в удовлетворении жалобы отказывается.
В случае признания жалобы подлежащей удовлетворению в ответе заявителю дается информация о действиях, осуществляемых органом (учреждением), предоставляющим государственную услугу, в целях незамедлительного устранения выявленных нарушений при оказании государственной услуги, а также приносятся извинения за доставленные неудобства, и указывается информация о дальнейших действиях, которые необходимо совершить заявителю в целях получения государственной услуги.
В случае признания жалобы не подлежащей удовлетворению в ответе заявителю даются аргументированные разъяснения о причинах принятого решения, а также информация о порядке обжалования принятого решения.
5.7. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 5.6 Административного регламента, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.
5.8. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб, незамедлительно направляют имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение №1 
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Форма заявления о направлении гражданина в медицинскую  организацию, расположенную за пределами республики, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи 

Министру здравоохранения
Республики Татарстан
__________________________________
                            (Ф.И.О.)
от ________________________________
__________________________________
Почтовый адрес (адрес электронной почты): ___________________________
__________________________________
Тел.: ______________________________

Заявление

Прошу направить __________________________________________________________
                                     (Ф.И.О. гражданина, нуждающегося в медицинской помощи)
в медицинскую организацию,  расположенную  за  пределами Республики Татарстан, для получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, не включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. 
Согласен(на)на обработку персональных данных в объеме, необходимом для  предоставления государственной услуги и для организации получения специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, не  включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования. 
Уведомление о принятом решении прошу (нужное подчеркнуть):
вручить лично, уведомив о возможности его получения по тел. ____________ и(или)по адресу электронной почты: ________________________; направить по почте по адресу: ___________________________________________________; направить в форме электронного документа по адресу электронной почты:____________________________.
    Приложение: …* 
    Подпись заявителя _____________________________

    «__» ________________ 20__ года.
______________
* К заявлению необходимо приложить документы, указанные в пункте 2.5 настоящего регламента.

Приложение №2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Форма статистического учета 025/у-ВМП
(утверждена приказом Минздрава России
от 30 января 2015 г. №29н)
┌──────────────┐
│              │                           
│              │
└──────────────┘
    штрих-код                                  

            Талон на оказание     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
           высокотехнологичной    │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
        медицинской помощи <*> N  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

П. Паспортная часть талона (ОУЗ, МО-ОМС) <**>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                         ┌──────────────────────────────────────────────┐│
│П.1.    Наименование ОУЗ │                                              ││
│        (МО-ОМС)         └──────────────────────────────────────────────┘│
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.2.    ОКПО ОУЗ         │ │ │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 │
│П.3.    ОКАТО ОУЗ        │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                 │
│                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                 │
│                             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                               │
│П.4.    Почтовый индекс ОУЗ  │ │ │ │ │ │ │                               │
│        (МО-ОМС)             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                               │
│                             ┌──────────────────────────────────────────┐│
│П.5.    Почтовый адрес ОУЗ   │                                          ││
│        (МО-ОМС)             └──────────────────────────────────────────┘│
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│П.6.    Адрес электронной почты ОУЗ   │                                 ││
│        (МО-ОМС)                      └─────────────────────────────────┘│
│                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                      │
│П.7.    Дата оформления талона    │ │ │/│ │ │/│ │ │                      │
│                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                      │
│                                  ┌─┐                                    │
│П.8.    Обращение пациента за ВМП │ │ 1 - первичное, 2 - повторное       │
│                                  └─┘                                    │
│                                ┌─┐                                      │
│П.9.    Источник оказания ВМП   │ │ 1 - включенная в базовую программу   │
│                                └─┘     ОМС <***>                        │
│                                    2.1. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в ФГУ <****>                    │
│                                    2.2. не включенная в базовую         │
│                                         программу ОМС, оказываемая      │
│                                         в МО субъекта Российской        │
│                                         Федерации <*****>               │
│                                ┌─┐                                      │
│П.10.   Направление на ВМП      │ │ 1 - ОУЗ, 2 - МО <******>             │
│                                └─┘                                      │
│                                                                         │
│                      ┌─────────────────┐               ┌───────────────┐│
│П.11.1. Фамилия       │                 │   П.11.2. Имя │               ││
│                      └─────────────────┘               └───────────────┘│
│                                      ┌─────────────────┐                │
│П.11.3. Отчество(при наличии)         │                 │                │
│                                      └─────────────────┘                │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│П.12.   СНИЛС (при наличии)                 │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ ││
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.   Наименование страховой медицинской │                            ││
│        организации (при наличии)          └────────────────────────────┘│
│                                           ┌────────────────────────────┐│
│П.13.1. Номер полиса ОМС (при наличии)     │                            ││
│                                           └────────────────────────────┘│
│                                               ┌────────────────────────┐│
│П.14.   Документ, удостоверяющий личность:     │                        ││
│                                               └────────────────────────┘│
│                        ┌──────────┐                        ┌───────────┐│
│П.14.1. Серия           │          │ П.14.2. Номер          │           ││
│                        └──────────┘                        └───────────┘│
│                                     ┌──────────────────────────────────┐│
│П.14.3. Кем и когда выдан документ,  │                                  ││
│        удостоверяющий личность      └──────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│П.15.   Адрес места жительства (пребывания) пациента:                    │
│                                                                         │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        Субъект Российской Федерации│                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────┐            │
│        город                       │                       │            │
│                                    └───────────────────────┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│        улица                       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                        ┌───┐        ┌───┐          ┌───┐│
│                                    дом │   │ корпус │   │ квартира │   ││
│                                        └───┘        └───┘          └───┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│П.16.   Контактный телефон          │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│П.17.   Согласен(а) на использование персональных данных   ┌────────────┐│
│        для организации ВМП (да/нет)                       │            ││
│                                                           └────────────┘│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*> Далее - ВМП.
    <**>  Орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере
здравоохранения,  медицинская  организация, включенная в реестр медицинских
организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского
страхования.
    <***> Обязательное медицинское страхование.
    <****>  Федеральное  государственное  учреждение, включенное в перечень
федеральных  государственных учреждений, который утверждается Министерством
здравоохранения  Российской  Федерации  в соответствии с частью 6 статьи 34
Федерального  закона  от  21  ноября  2011  г.  N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья   граждан   в  Российской  Федерации"  (Собрание  законодательства
Российской  Федерации,  2011, N 48, ст. 6724; 2013, N 48, ст. 6165; 2014, N
49, ст. 6927) (далее - Закон).
    <*****>   Медицинская   организация,  включенная  в  перечень,  который
утверждается   уполномоченным   органом   исполнительной   власти  субъекта
Российской Федерации в соответствии с частью 7 статьи 34 Закона.
    <******>   Медицинская   организация,   в   которой   пациент  проходит
диагностику  и  лечение  в  рамках  оказания  первичной  специализированной
медико-санитарной помощи и (или) специализированной медицинской помощи.

С. Справочные сведения о пациенте (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│           ┌─┐                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐    │
│С.1.   Пол │ │ 1 - муж., 2 - жен.    С.2. Дата      │ │ │/│ │ │/│ │ │    │
│           └─┘                            рождения  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    │
│                 ┌─┐                                                 ┌──┐│
│С.3.   Местность │ │ 1 - городская, 2 - сельская  С.4. Код категории │  ││
│                 └─┘                                   льготы        └──┘│
│                             ┌─┐                                         │
│С.5.   Занятость             │ │                                         │
│                             └─┘                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    1 ЭТАП  (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               ┌─┐                                       │
│1.1.    Код принятого решения  │ │ 1 - наличие медицинских показаний для │
│        (ОУЗ)                  └─┘ оказания ВМП                          │
│                                   2 - отсутствие медицинских показаний  │
│                                   для оказания ВМП                      │
│                                   3 - необходимость проведения          │
│                                   дополнительного обследования          │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                  │
│1.2.    Дата принятия решения (ОУЗ)   │ │ │/│ │ │/│ │ │                  │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                  │
│                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐                        │
│1.3.    Код диагноза по МКБ-10 (ОУЗ)  │ │ │ │.│ │                        │
│                                      └─┴─┴─┴─┴─┘                        │
│                                               ┌─────────────────┐       │
│1.4.    Наименование вида (метода) ВМП (ОУЗ)   │                 │       │
│                                               └─────────────────┘       │
│                                      ┌────────────────────────────────┐ │
│1.5.    Наименование МО-ВМП <*******> │                                │ │
│                                      └────────────────────────────────┘ │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│1.6.1.  Дата направления документов в ФГУ или МО       │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        субъекта Российской Федерации (ОУЗ)            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            │
│1.6.2.  Дата получения документов (МО-ОМС)  │ │ │/│ │ │/│ │ │            │
│                                            └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.7.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│1.8.    Наименование должности      │                                   ││
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│1.9.    Номер служебного телефона       ┌───────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес       │                               ││
│        электронной почты (ОУЗ, МО-ОМС) └───────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│1.10.   Подпись должностного лица   │                     │              │
│        (ОУЗ, МО-ОМС)               └─────────────────────┘              │
│                                                                  М.П.   │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Комментарии:                                                             │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    --------------------------------
    <*******> ФГУ, МО субъекта Российской Федерации, МО-ОМС.

    2 ЭТАП (МО-ВМП)

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│2.1.    Дата получения документов        │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │
│2.2.    Дата оформления документов                     │ │ │/│ │ │/│ │ │ │
│        МО-ВМП                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│                              ┌─┐                                        │
│2.3.    Код принятого решения │ │ 1 - наличие медицинских показаний для  │
│                              └─┘ госпитализации в МО-ВМП                │
│                                  2 - отсутствие медицинских показаний   │
│                                  для госпитализации в МО-ВМП            │
│                                  3 - необходимость проведения           │
│                                  дополнительного обследования           │
│                                  4 - наличие медицинских показаний для  │
│                                  оказания специализированной            │
│                                  медицинской помощи                     │
│                                  5 - наличие медицинских                │
│                                  противопоказаний для госпитализации    │
│                                  пациента в медицинскую организацию,    │
│                                  оказывающую высокотехнологичную        │
│                                  медицинскую помощь                     │
│                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                         │
│2.4.    Дата принятия решения  │ │ │/│ │ │/│ │ │                         │
│                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                         │
│                                     ┌─────────────────┐                 │
│2.5.    Наименование вида ВМП        │                 │                 │
│                                     └─────────────────┘                 │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│2.6.    Дата планируемой госпитализации │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│                                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│2.7.    Дата уведомления пациента и (или) ОУЗ о дате    │ │ │/│ │ │/│ │ ││
│        госпитализации в МО-ВМП                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│                                        ┌─┐                              │
│2.8.    Способ уведомления              │ │ 1 - почтой,                  │
│                                        └─┘ 2 - телефонограммой,         │
│                                            3 - по электронной почте     │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.9.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│2.10.   Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                                                         │
│2.11.   Номер служебного телефона      ┌────────────────────────────────┐│
│        должностного лица и адрес      │                                ││
│        электронной почты              └────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│2.12.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
├────────────────────────────────────┴─────────────────────┴──────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    3 ЭТАП (ОУЗ)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                        ┌─┐                              │
│3.1.    Талоны на проезд                │ │ 1 - да, 2 - нет              │
│        предоставляются                 └─┘                              │
│                                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                │
│3.2.    Дата выдачи талонов на проезд   │ │ │/│ │ │/│ │ │                │
│        для отдельных категорий граждан └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                │
│                                      ┌─┐                                │
│3.3.    Нуждается в сопровождении     │ │ 1 - да, 2 - нет                │
│                                      └─┘                                │
│                                      ┌─────────────────────────────────┐│
│3.4.    ФИО сопровождающего лица      │                                 ││
│                                      └─────────────────────────────────┘│
│                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       │
│3.5.    Дата планируемой госпитализации          │ │ │/│ │ │/│ │ │       │
│                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.6.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│3.7.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│3.8.    Подпись должностного лица   │                     │     М.П.     │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    4 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│4.1.    Дата обращения пациента в МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│                                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                               ┌─┐                                       │
│4.2.    Код принятого решения  │ │ 1 - госпитализировать,                │
│                               └─┘ 2 - изменить дату госпитализации,     │
│                                   причину указать в комментариях        │
│                                   3 - отказать в госпитализации,        │
│                                   причины указать в комментариях        │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.3.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│4.4.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐      М.П.    │
│4.5.    Подпись должностного лица   │                     │              │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    5 ЭТАП (МО-ВМП)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                                         ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               │
│5.1.    Дата выписки пациента из МО-ВМП  │ │ │/│ │ │/│ │ │               │
│                                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               │
│                                    ┌─┐                                  │
│5.2.    Результат направления на    │ │ 1. ВМП оказана:                  │
│        ВМП                         └─┘                                  │
│                                        ВМП не оказана по причине:       │
│                                        2 - отказ пациента от ВМП        │
│                                        3 - летальный исход до оказания  │
│                                        ВМП                              │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┐                    │
│5.3.    Код диагноза при выписке          │ │ │ │.│ │ (основной)         │
│        (по МКБ-10)                       └─┴─┴─┴─┴─┘                    │
│                                          ┌─────────────────────────┐    │
│5.4.    Наименование вида оказанной ВМП   │                         │    │
│                                          └─────────────────────────┘    │
│                                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              │
│5.5.    Дата проведения оперативного      │ │ │/│ │ │/│ │ │              │
│        вмешательства                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘              │
│                                            ┌─┐                          │
│5.6.    Результат оказания ВМП              │ │ 1 - выздоровление,       │
│                                            └─┘ 2 - улучшение, 3 - без   │
│                                                перемен, 4 - ухудшение,  │
│                                                5 - летальный исход      │
│                                                                         │
│                                    ┌───┐                                │
│5.7.    Рекомендовано               │   │ 1 - медицинская реабилитация,  │
│                                    └───┘ 2 - повторная госпитализация   │
│                                          для оказания ВМП               │
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.8.    ФИО должностного лица       │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌───────────────────────────────────┐│
│5.9.    Наименование должности      │                                   ││
│                                    └───────────────────────────────────┘│
│                                    ┌─────────────────────┐              │
│5.10.   Подпись должностного лица   │                     │       М.П.   │
│                                    └─────────────────────┘              │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│    Комментарии:                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    6 ЭТАП - ЗАКЛЮЧЕНИЕ

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                  ┌─────┐                            ┌──────────────┐    │
│6.1. Результат    │     │              6.2. Отказано │              │    │
│     оказания ВМП └─────┘                            └──────────────┘    │
│                  1 - выздоровление,      1 - отсутствие медицинских     │
│                  2 - улучшение,          показаний для оказания ВМП в   │
│                  3 - без перемен,        ФГУ, МО субъекта Российской    │
│                  4 - ухудшение           Федерации                      │
│                                          2 - отсутствие медицинских     │
│                  5 - летальный исход     показаний для госпитализации   │
│                                          в МО-ВМП                       │
│                                                                         │
│                                          3 - наличие медицинских        │
│                                          показаний для оказания         │
│                                          специализированной медицинской │
│                                          помощи                         │
│                                                                         │
│                                          4 - отказ пациента от ВМП      │
│                                                                         │
│                                          5 - летальный исход до оказания│
│                                          ВМП                            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
        Талон на оказание на ВМП N │ │ │.│ │ │ │ │.│ │ │ │ │ │.│ │ │ │
                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Д. Документы (ОУЗ, МО-ОМС)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│1. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
│   ┌──────────────────────────────────────────┐          ┌──────────┐    │
│2. │                                          │          │          │    │
│   └──────────────────────────────────────────┘          └──────────┘    │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Приложение №3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи     

(Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 октября 2005 г. №617) 
                                       
                             ТАЛОН N 2
                 на получение специальных талонов
         (именных направлений) на проезд к месту лечения
                 для получения медицинской помощи
            (заполняется органом исполнительной власти
                   субъекта Российской Федерации
                     в сфере здравоохранения)

          В медицинское учреждение _____________________

                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
СНИЛС _______________           Дата │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

1. Код       ┌─┬─┬─┐   2. Номер      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
   категории │ │ │ │      страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
   льготы    └─┴─┴─┘      полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
─────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────
3. Ф.И.О.        │
─────────────────┴───────────┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.   │5. Дата рождения  │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
6. Документ, удостоверяющий личность              │
(название, серия и номер):                        │
──────────────────────────────────────────┬───────┴─────────────────────────────────
7. Адрес регистрации по месту жительства: │
──────────────────────────────────────────┴───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────
                              8. Код территории:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
───────────────────────────┬──────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────
9. Ф.И.О. сопровождающего  │
───────────────────────────┴─┬──────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────
10. Пол: 1 - муж.; 2 - жен.  │11. Дата рождения │ │ │ │ │ │ │ │ │
─────────────────────────────┴──────────────────┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────
12. Документ, удостоверяющий личность             │
(название, серия и номер):                        │
──────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────
13. Адрес регистрации по месту жительства:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
14. Маршрут следования:
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
Подпись Председателя Комиссии органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения             Печать
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

Приложение №4
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи    

(Форма утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ  от  30 января 2015 г.                     № 29н)

                       В_________________________________________________
                           (наименование органа исполнительной власти
                       __________________________________________________
                                  субъекта Российской Федерации
                       __________________________________________________
                       в сфере здравоохранения, медицинской организации*)

Заявление
о согласии (несогласии) на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю (не даю) согласие (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
                в сфере здравоохранения, медицинской организации)
на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем  заявлении,
с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения_________________________________________________________
                            (число, месяц, год)
2. Пол___________________________________________________________________
                   (женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность_____________________________________
                                         (наименование, номер и серия,
_________________________________________________________________________
                          кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
          (почтовый адрес по месту жительства (пребывания))
5. Адрес фактического проживания_________________________________________
                                (почтовый адрес фактического проживания,
_________________________________________________________________________
                        контактный телефон)
6. Серия, N полиса обязательного медицинского страхования  (при наличии),
наименование    страховой     медицинской   организации,   осуществляющей
деятельность   в   сфере   обязательного медицинского    страховании (при
наличии)_________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
_________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
  (адрес регистрации по месту жительства (пребывания), почтовый адрес
                фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя_________________________________
                                               (число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
_________________________________________________________________________
                (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
_________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя__________
_________________________________________________________________________
                   (наименование, номер и серия, кем и когда выдан)

Примечание. Пункты 8-11 настоящего заявления заполняются в случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют данным, указанным в представленных документах.

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
зарегистрированы________________________________
                   (N Талона на оказание ВМП)

Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------(линия отреза)--------------------------------

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки)_____________________________
___________________________
(N Талона на оказание ВМП)
Принял
___________________________ ______________________ ______________________
   (Ф.И.О. специалиста)     (дата приема заявления) (подпись специалиста)

______________________________
* Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Приложение № 5
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи 

Форма протокола государственного учреждения здравоохранения РТ

ПРОТОКОЛ  №____ от «____»________20___г.
заседания комиссии     наименование государственного учреждения здравоохранения Республики Татарстан  по отбору и направлению граждан на оказание  высокотехнологичной медицинской помощи 

Пациенту ___________________________________________________________________________,

Дата рождения _____________,

Адрес проживания (адрес регистрации): _________________________________________, показано 

наименование вида ВМП (СМП)   количество необходимых квот – _____.

КОД МКБ10:             ________________

Код ВМП (СМП):     ________________
 
Дата предполагаемой госпитализации: ДД.ММ.ГГГГ

Дата выдачи заключения:                      ДД.ММ.ГГГГ 

Председатель комиссии:
_______________Должность_________                 Подпись      	Расшифровка подписи

Члены комиссии:
1._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

2._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

3._____________Должность_________                  Подпись     	Расшифровка подписи

Приложение №6
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Добровольный отказ гражданина (родителей, законного представителя) в получении медицинской помощи в медицинских организациях за пределами Республики Татарстан
Я, _____________________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия ________                      № ____________, выдан ________________________________________________, зарегистрированный по адресу________________________________________, действуя в интересах __________________________________________ (ФИО полностью), ____________ (дата рождения), паспорт гражданина Российской Федерации, серия _______№ ____________, выдан ________________________________________________, зарегистрированного по адресу________________________________________  добровольно отказываюсь от направления в федеральную медицинскую организацию для оказания медицинской помощи, предоставляю полностью имеющуюся на сегодняшний день информацию о состоянии /моего/ здоровья (здоровья моего подопечного) и не соглашаюсь на проведение лечения в федеральной медицинской организации.
Далее подтверждаю следующее:
Я в доступной и понятной мне форме информирован/а/ врачом о результатах обследования, получил (а) сведения о результатах диагностического исследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, обоснование необходимости лечения и методах лечения.
Мне подробно в доступной для меня форме разъяснены возможные последствия моего отказа (отказа представляемого) от предполагаемого медицинского вмешательства. 
Я осознаю, что отказ от медицинского вмешательства (лечения) может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья (здоровья представляемого) и даже привести к неблагоприятному исходу.
Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и поняты.
Я добровольно, пользуясь своим правом, предусмотренным статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказываюсь от проведения медицинского вмешательства (лечения) в федеральной медицинской организации.
« ____» ___________20___ г. ________________________________( _________________).
       ФИО гражданина, законного представителя	подпись
Расписался (расписалась) в моем присутствии:
Врач ____________________________________( _________________).
Должность, ФИО 	                              подпись
От подписи бланка добровольного отказа в получении медицинской помощи в медицинских организациях за пределами Республики Татарстан отказался (отказалась).

Консилиум врачей в составе:
1.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
2.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
3.	Должность, ФИО и подпись ____________________________________________
                                                                                  « ____» ___________20___ г.

Приложение №7
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Заявление
об исправлении технической ошибки

Сообщаю об ошибке, допущенной при оказании государственной услуги __________________________________________________________________
(наименование услуги)
Записано___________________________________________________________________________________________________________________________
Правильные сведения:_______________________________________________ __________________________________________________________________
Прошу исправить допущенную техническую ошибку и внести соответствующие изменения в документ, являющийся результатом государственной услуги. 
Прилагаю следующие документы:
1.
2.
3.
В случае принятия решения об отклонении заявления об исправлении технической ошибки прошу направить такое решение:
посредством отправления электронного документа на адрес E-mail:_______;
в виде заверенной копии на бумажном носителе почтовым отправлением по адресу: _______________________________________________________________.
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом предоставляющим государственную услугу, в целях предоставления государственной услуги.
Настоящим подтверждаю: сведения, включенные в заявление, относящиеся к моей личности и представляемому мною лицу, а также внесенные мною ниже, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент представления заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения. 
Даю свое согласие на участие в опросе по оценке качества предоставленной мне государственной услуги по телефону: _______________________.

______________				_________________ ( ________________)
	(дата)						     (подпись)		    (Ф.И.О.)

                                                                   Приложение (справочное)
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Республики Татарстан, в медицинские организации за пределы республики для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи

Реквизиты должностных лиц, ответственных за предоставление государственной услуги и осуществляющих текущий контроль за ее предоставлением
Министерство здравоохранения Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Министр
Садыков Марат Наилевич
	231-79-98	Sadykov.Marat@tatar.ru

Первый заместитель министра
Абашев Альмир Рашидович
	231-79-91	Almir.Abashev@tatar.ru
	
Директор ДЦ МЗ РТ
Туишев Ростислав Иванович
	221-16-92	Rostislav.Tuishev@tatar.ru

Аппарат Кабинета Министров Республики Татарстан
Должность, ФИО	Телефон	Электронный адрес	
Начальник управления по вопросам здравоохранения, спорта и формирования здорового образа жизни
Шакирова Гузель Раисовна	264-77-84	Guzel.Shakirova@tatar.ru