Уникальный случай

1. Командная работа врачей Городской клинической больницы №7 г.Казани

Шигабутдинова Татьяна Николаевна

Бабинцева Анна Анатольевна

Петрова Татьяна Александровна

Григорьев Виталий Сергеевич

Фаткуллин Фарид Ильдарович

Гайнутдинова Наталия Владимировна

Сагиева Татьяна Викторовна

Галимов Эрик Равильевич

Уникальный случай благополучного исхода беременности у женщины с тяжелой экстрагенитальной патологией и выхаживания недоношенного ребенка с экстремально низкой массой тела (495г).

Пациентка поступила в эндокринологическое отделение ГАУЗ «ГКБ №7» в марте 2020 года,  беременность 23 недели.

Женщина имела серьезную экстрагенитальную патологию – инсулинопотребный диабет II типа, вынашивала свою вторую беременность, готовясь впервые стать мамой в 35 лет.

На вторые сутки госпитализации у неё появились симптомы грозного осложнения беременности – преэклампсии тяжелой степени.

Был собран консилиум врачей ГАУЗ «ГКБ №7» в составе заместителя главного врача по медицинской части Шайхутдиновой З.А., заместителя главного врача по акушерству и гинекологии Шигабутдиновой Т.Н., зав. отделением эндокринологии Петровой Т.А., главного специалиста по неонатологии Бабинцевой А.А., зав. АОПБ Фаткуллина Ф.И., Зав. ОАиР №1 Григорьева В.С., который принял решение о невозможности пролонгирования беременности и необходимости экстренного родоразрешения путем кесарева сечения. Состояние пациентки не позволило транспортировать её в акушерский стационар, на месте было принято решение об организации оказания неотложной акушерской и неонатальной реанимационной помощи – в многопрофильном стационаре ГАУЗ «ГКБ №7». Врач акушер-гинеколог, заведующий АОПБ, доцент кафедры акушерства и гинекологии КГМУ, кмн Фаткуллин Ф.И. выполнил операцию кесарево сечение и 07.03.2020 родился живой недоношенный мальчик массой 495г, который нуждался в экстренной реанимационной помощи. Эту помощь ему оказали врачи выездной бригады ДРКБ и врач неонатолог-реаниматолог высшей квалификационной категории ОРИТН родильного дома ГАУЗ «ГКБ №7» Сагиева Т.В.

После рождения и оказания экстренной помощи новорожденный с экстремально низкой массой тела менее 500г, родившийся на сроке беременности 23 недели, был доставлен в ОРИТН родильного дома ГАУЗ «ГКБ №7», где получал лечение и уход в течение 7 дней, а затем был переведен в отделение реанимации новорожденных ДРКБ.

Пациентка продолжила лечение в ГАУЗ «ГКБ №7» в отделении реанимации, затем в профильном эндокринологическом отделении.

На 7-ые сутки после родов в удовлетворительном состоянии с откорректированным лечением была выписана домой.

Прошел год, мама и ребенок живы и в этом счастливое завершение их истории родов большая заслуга медицинского коллектива ГАУЗ «ГКБ №7».

2. Командная работа врачей Больницы скорой медицинской помощи г.Набережные Челны

Якубов Рамис Анверович

Джумабаев Роман Адамбаевич

Фазылов Василь Фаритович

Тарасова Дарья Александровна

Александрова Лира Раифовна

Молодой мужчина, 56 лет в июне 2020 года был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в красную зону отделения ОРИТ №1 ГАУЗ РТ «БСМП» в крайне тяжелом состоянии с диагнозом новая коронавирусная инфекция COVID-19. Вирус не идентифицирован, тяжелое течение. Внебольничная двусторонняя пневмония. При поступлении обращало внимание нарушение сознания по типу сопор. Выраженная дыхательная недостаточность, сатурация 73%. Гемодинамика стабильная. Больной был переведен на искусственную вентиляцию легких, проведена компьютерная томография легких, где выявлены признаки 2-сторонней пневмонии, вероятно вирусная этиология, КТ4 (вовлеченность паренхимы легких более 85%). Патология со стороны черепа и головного мозга не выявлена.

Проведен консилиум, в составе главного врача Мухамадеева М.Ф., заместителя главного врача по медицинской части Джумабаева Р.А., заведующего ОРИТ1 Фазылова В.Ф., дежурной бригады реаниматологов, по результатам которого назначено лечение с применением антиинтерликиновых препаратов. Также подготовлена и перелита плазма с антителами от переболевшего COVID-19 донора. С-реактивный белок пришёл в норму. Изо дня в день проводилась интенсивная терапия. Пациент в медикаментозном сне.

В процессе обследования по поводу нестабильной гемодинамики, выполнено ЭХО сердца и выявлен пролапс передней створки митрального клапана на 1 см с формированием недостаточности 3-4 степени, не исключался отрыв сухожильных хорд передней створки митрального клапана, где была обнаружена гипертрофия миокарда левого желудочка и расширение левого предсердия, отрыв хорд митрального клапана, который в сложившейся ситуации резко ухудшал прогноз для жизни. Тем не менее, оперативное вмешательство, ввиду тяжести состояния пациента, на тот момент не представлялось возможным.

На следующий день проведена компьютерная томография органов грудной клетки и головного мозга, где обнаружена картина обширного нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу справа. КТ4 – 85%. Учитывая тяжесть состояния и продленную ИВЛ, Фазыловым В.Ф. проведена операция наложения нижней срединной трахеостомии. К работе подключились неврологи и мультидисциплинарная бригада в составе неврологов, реабилитологов, кардиохирургов.

Состояние больного стабилизировалось, пациент в сознании с левосторонним умеренным гемипарезом был переведен на самостоятельное дыхание через трахеостомическую трубку с инсуфляцией кислорода. Проводилось ЛФК и реабилитация пациента (ранняя вертикализация и дыхательная гимнастика) и отлучение от инсуфляции кислорода. Несмотря на низкую толерантность к физической нагрузке, ввиду снижения сатурации (до 85%), у пациента было желание восстановиться.

В середине июля был переведен из красной зоны реанимационного отделения в нейрохирургическое отделение для продолжения лечения. Тарасовой Д.А. проводился курс интенсивной реабилитации, направленной на активизацию пациента. На фоне реабилитационных мероприятий пациент самостоятельно передвигался по палате и мог себя обслуживать.

У пациента наблюдалась слабость при физической нагрузке, изменение артериального давления.

В результате героических усилий врачей, спустя 15 суток лечения в отделении реанимации и 21 – в нейрохирургии, пациент был переведен в отделение сердечно-сосудистой хирургии для оперативного лечения.

11 августа 2020 года командой врачей – «сердечной командой» («Heart team») была проведена мини-инвазивная или по-другому –  малотравматичная операция по протезированию митрального клапана сердца. Особенностью этой операции является то, что под контролем видеокамеры выполняется доступ к сердцу и к митральному клапану с правой стороны грудной клетки через маленький 7 (семи-сантиметровый) разрез. Хирург – Якубов Рамис Анверович виртуозно поменял пациенту «старый» изношенный клапан сердца в условиях полной остановки сердечной деятельности и замещающего ее искусственного кровообращения. Команда сердечно-сосудистых хирургов провела уникальную, сложнейшую операцию в кратчайшие сроки, сумев спасти жизнь пациента.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Спустя 52 дня упорной, слаженной работы команды профессионалов БСМП, пациент был выписан для дальнейшей реабилитации на санаторное лечение.

Благодаря команде: заместителю главного врача и неврологу Джумабаеву Р.А., заведующему ОРИТ1 Фазылову В.Ф., неврологу и врачу ЛФК Тарасовой Д.А., заведующему кардиохирургии Якубову Р.А. и анестезиологу Александровой Л.Р., - даже после тяжелой перенесенной вирусной пневмонии (85%), отрыва хорд передней створки митрального клапана с недостаточностью 4 степени, а также обширному инфаркту мозга,  и в короткие сроки пациенту удалось восстановить свою трудоспособность и вернуться в семью здоровым и счастливым человеком.

3. Командная работа врачей Республиканской клинической больницы МЗ РТ

Миннуллин Марсель Мансурович

Киршин Александр Александрович

Зиганшин Марат Исмагилович

Сафиуллина Айгуль Раисовна

Шпанер Роман Яковлевич

Кафаров Даниял Нурисламович

Ахундов Рустем Нураддинович

Тямакова Ираида Михайловна

Гафурова Эндже Рашитовна

Ампилова Елена Анатольевна

Аббазов Ренас Ринатович

Одинцова Альфия Харисовна

Болезнь у пациентки началась внезапно – аутоиммунный гепатит – диагноз, прозвучавший как гром среди ясного неба. Под вопросом цирроз печени женщине поставили еще в 2008 году в инфекционной больнице, но тогда ни о какой трансплантации печени девушка и не слышала.

Аутоиммунный гепатит послужил вначале причиной развития цирроза, а затем и его осложнений. Итак, возник вопрос – что же делать дальше? Ответ на этот вопрос скрывается в далеком 1963 году, когда американский хирург Томас Старлз выполнил первую трансплантацию печени. С тех пор в историю пересадки печени было вписано много славных страниц – расширялись показания для ее выполнения, все новые команды хирургов овладевали методикой, пока в 1990 году не была выполнена первая в СССР трансплантация печени (РНЦХ, профессор А. К. Ерамишанцев). В те годы простой татарский мальчишка Марсель Миннуллин еще и не знал о ее существовании, а только готовился к поступлению в Казанский мединститут. Шли годы, Марсель вырос, возглавил хирургическую службу Республиканской клинической больницы Татарстана, стал Марселем Мансуровичем и его мечтой стала трансплантация печени. За короткие 10 лет эта мечта стала реальностью – в РКБ была собрана команда профессионалов, которые воплотили эту мечту в жизнь. Так, заведующий вторым хирургическим отделением Киршин Александр Александрович вместе с Марселем Мансуровичем стал выполнять удаление поврежденной печени у реципиента, а затем пересаживать здоровую печень донора, ювелирно сшивая все сосуды и желчные пути. Им всегда помогала операционная сестра Ираида Михайловна Тямакова. Заведующий проктологическим отделением Марат Исмагилович Зиганшин совместно с врачом отделения проктологии Раисом Рафисовичем Шакировым и врачом хирургического отделения № 2 Ленаром Ильдаровичем Зиганшиным обучились извлекать и готовить к пересадке донорскую печень.

Любая операция сегодня невозможна без высококлассных анестезиологов – в трансплантации печени их участвует сразу двое – заведующий отделением анестезиологии Роман Яковлевич Шпанер и врач-анестезиолог Даниял Нурисламович Кафаров. Самый важный и ответственный момент в каждой пересадке печени – это запуск кровообращения в ней. Хирург громко, на всю операционную объявляет: «Реперфузия!» и снимает зажимы с сосудов. В этот момент ты видишь, как безжизненный бледный орган, находившийся еще час назад в другом теле, начинает розоветь, и из протоков начинает поступать желчь. И вот тут главное подтвердить, что по сосудам печени кровь течет как надо. В этот момент в операционной наступает тишина и врач ультразвуковой диагностики Эндже Рашитовна Гафурова на аппарате включает звук протекающей по сосудам печени крови. О этот сладкий и волнительный миг! И вот все инструменты и салфетки сосчитаны, дренажи установлены, раны ушиты и пациент с новой печенью на несколько суток уезжает в царство Рустема Нураддиновича Ахундова, заведующего реанимационным отделением РКБ. Ведь мало сделать операцию – нужно еще выходить пациента. И если вдруг, во время или после операции потребуется переливание (тоже своего рода трансплантация) крови, то всегда можно рассчитывать на помощь заведующей отделением переливания крови Раушании Мансуровны Хайруллиной. И если хирурги  сродни актерам (и даже каскадерам), то сценарии нашего блокбастера пишут гастроэнтерологи – врач Айгуль Раисовна Сафиуллина и заведующая отделением гастроэнтерологии Альфия Харисовна Одинцова. Без них не обходится ни один пациент ни до, ни после операции - они готовят и обследуют пациента перед пересадкой печени, ставят его в лист ожидания и наблюдают после выписки из стационара.

Так, в декабре 2019 года пациентка успешно перенесла трансплантацию печени, которая благополучно избавила ее от цирроза. Счастивая и довольная пациентка выписалась домой, но отпущены из больницы была под обещание – всегда вовремя приезжать на обследования в отделение гастроэнтерологии РКБ.

В один из таких разов, спустя примерно полгода после пересадки, девушка была шокирована – наступила беременность, о которой они с мужем мечтали уже более 10 лет. Пара долго молилась о малыше, но Бог все никак не давал им ребенка. И вот после стольких испытаний, она увидела две полоски на тесте. Не поверив своим глазам, не сказала никому кроме мужа. На сроке около 6 месяцев женщина легла на сохранение в отделение патологии беременных Перинатального центра РКБ. Здесь беременная пролежала 75 дней под контролем врачей отделения патологии беременности и врача Ампиловой Елены Анатольевны, до срока в 37 недель. В марте пациентка родила дочку путем кесарева сечения. Проводил анестезию во время родов и контролировал состояние анестезиолог-реаниматолог Аббазов Ренас Ринатович.

Вот уже 1,5 года она вполне себе здорова и только несколько таблеток по утрам напоминают ей о том, что она была когда-то на грани жизни и смерти.

Трансплантология на современном этапе развития медицины является самой гуманной ее отраслью и, хочется верить, что люди вокруг будут относится к этому дару с такой же степенью эмпатии и понимания как и вся наша большая и дружная команда.

4. Командная работа врачей Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ

Закиров Игорь Ильдусович

Филатов Владимир Сергеевич

Румянцева Ирина Викторовна

Арзин Дмитрий Николаевич

Амерханов Нияз Зуфарович

Костромин Артем Александрович

Благодаря слаженной, четкой работе на всех этапах оказания медицинской помощи, применению самых передовых технологий и высокой квалификации мультидисциплинарной команды врачей ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» спасена жизнь девятимесячного мальчика, перенесшего сепсис, грубейшую бактериальную деструкцию легких, в результате пневмонии, вызванной вирусом гриппа А.

Долгожданный ребенок в семье Гимадиевых появился на свет 23.05.2018 года. Радости родителей не было предела, даже некоторое отставание в развитии в результате перинатальной патологии ЦНС не могло ее омрачить. Родители были уверены, что рекомендации неврологов и их собственные усилия помогут малышу адаптироваться к этой жизни.

Беда подкралась с неожиданной стороны. Безобидная на первый взгляд инфекция оказалась гриппом, стремительно осложнившимся тяжелой пневмонией. Все усилия врачей инфекционной больницы, куда госпитализировали Риналя, не давали должного эффекта.

08.03.19 и так тяжелое поражение легких осложнилось еще и напряженным пневмотораксом. Специалисты ДРКБ, срочно выехавшие на место, выполнили дренирование плевральной полости и после совместного консилиума с руководством клиники, приняли решение о переводе ребенка в ДРКБ.

Под руководством И.И. Закирова, руководителя службы анестезиологии и реанимации, с учетом характера и тяжести заболевания к лечению малыша привлечена мультидисциплинарная команда врачей: торакальные хирурги, пульмонологи, реаниматологи, сердечно-сосудистые хирурги, кардиологи, неврологи, реабилитологи, психологи.

Состояние мальчика оставалось крайне тяжелым, респираторная поддержка в условиях реанимационного отделения не справлялась с выраженной дыхательной недостаточностью. 9.03.19 ребенок был заинтубирован и переведен на ИВЛ. Однако и это не принесло ожидаемого эффекта, грубая бактериальная деструкция легких привела к повторному, уже двустороннему, пневмотораксу. По неотложным показаниям было выполнено двустороннее наружное дренирование плевральных полостей. С первых же дней к лечению были подключены самые современные оригинальные антибактериальные и противовоспалительные препараты, однако легочная ткань продолжала разрушаться, по дренажам постоянно поступал воздух. Все попытки подбора адекватных параметров аппарата ИВЛ, перевод на высокочастотную вентиляцию легких эффекта не имели.

Учитывая угрозу жизни ребенка, несмотря на высокий риск хирургического вмешательства, с большой вероятностью фатальных осложнений, в первую очередь профузного кровотечения, консилиумом врачей во главе с руководителем службы анестезиологии и реанимации И.И. Закировым, с заместителем главного врача         В.С. Филатовым, принято решение о применении процедуры экстракорпоральной мембранной оксигенации (далее ЭКМО), в целях практически полного выключения легких из процесса дыхания с возможностью их последующего восстановления.

Опыт ЭКМО в клинике имелся с 2018 года, но ранее процедура применялась только у детей более старшего возраста, после кардиохирургических вмешательств при развитии острой сердечной недостаточности. Применить же ЭКМО у девятимесячного ребенка с острой дыхательной недостаточностью на фоне грубейшей деструкции легочной ткани было решено впервые не только в Татарстане, но и в России. Однако другой возможности дать Риналю хоть малейший шанс на выздоровление уже не оставалось.

Решение консилиума обсуждено с ведущим детским торакальным хирургом России, член-корреспондентом РАН, проф. Разумовским А.Ю. (ДКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы), выбранная тактика лечения полностью одобрена.

Коллегиально разработан подробный план действий в случае возникновения опасных осложнений во время процедуры. 12.03.19 после хирургической канюляции правой общей сонной артерии, правой внутренней яремной вены ребенок был подключен к аппарату ЭКМО.

Отключение легких позволило несколько стабилизировать ситуацию, однако на вторые сутки возникло новое осложнение – гемолиз, который с каждым днем становился все выраженнее. В бой были брошены все самые передовые и высокотехнологичные способы защиты почек. 17.03.2019 начато проведение заместительной почечной терапии (далее ЗПТ) в режиме ультрагемодиафильтрации с подключением в контур ЭКМО. 19.03.2019 проведена замена контура ЭКМО, проведены три сеанса аппаратного плазмофереза, и на этом фоне гемолиз удалось купировать, однако проведение ЗПТ продолжалось методом перитонеального диализа еще до 22.04.19.

Вся ситуация осложнялась постоянным кровотечением из мест стояния канюлей на фоне общей гепаринизации, необходимой при проведении ЭКМО. Для стабилизации гемостаза и восполнения кровопотери в общей сложности ребенку было перелито более 10 литров эритроцитарной массы, тромбомассы и свежезамороженной плазмы.

В течении всего периода заболевания проводились санационные фибробронхоскопии с лаважом трахеобронхиального дерева. На контрольных рентгеновских снимках отмечена положительная динамика – уменьшение инфильтрации, купирование явлений пневмоторакса, исчезновение булл. Параметры ЭКМО постепенно снижались и на фоне стабильной гемодинамики проведено переключение респираторной поддержки с ЭКМО на высокочастотную ИВЛ с последующим переходом к традиционной ИВЛ. 01.04.2019 произведено полное отключение ЭКМО и деканюляция артерии и вены. Вспомогательная вентиляция в режиме СРАР продолжалась еще 3 недели и 28.04.2019, наконец-то, Риналь был экстубирован. 06.05.2019 при стабилизации состояния, полном регрессе воспалительных изменений, на самостоятельном дыхании Риналь был переведен в отделение медицинской реабилитации клиники.

Впервые в России в педиатрической практике в лечении деструктивной пневмонии у девятимесячного ребенка вкупе с хирургическим лечением применены практически все передовые высокотехнологичные методики эктракорпоральной поддержки жизни, включая ЭКМО с дальнейшим восстановительным лечением. Это стало возможно только в условиях современной многопрофильной инновационной клиники, какой и является ДРКБ.

Совместная работа команды реаниматологов, кардиохирургов, врачей профильных отделений позволили не только выйти из тяжелых осложнений – гемолиз, кровотечение, почечная недостаточность, септическое состояние, но и восстановить дыхательную функцию легких, экстубировать и перевести больного из реанимационного отделения.

Уникальность данного случая заключается в слаженной командной работе, мультидисциплинарном подходе, высокой компетенции специалистов, своевременных, рациональных организационных и управленческих решениях с привлечением высокотехнологичных медицинских технологий и науки. Сочетание всего  перечисленного явилось залогом спасения человеческой жизни!

Хроника:

• 59 дней в реанимационном отделении;
• 51 день – ИВЛ;
• 21 день – ЭКМО;
• 3 сеанса – ульрагемодиафильтрации
• 3 сеанса аппаратного плазмофереза
• 21 день – перитонеальный диализ
• 9 – операций;
• более 10 литров эритроцитарной массы, тромбомассы и свежезамороженной плазмы.

Вдумайтесь в эти цифры. Все эти дни специалисты ДРКБ были в постоянном контакте с родителями ребенка, вместе с ними балансировали на грани, боролись за его жизнь, радовались минимальной положительной динамике. Трудно переоценить работу любого члена команды, от хирурга до реабилитолога. Вместе у нас получилось! Пусть Риналю предстоит еще долгая реабилитация, пусть он продолжает отставать в развитии, но мы в постоянном контакте, на связи с родителями и готовы предоставить все ресурсы нашей клиники, чтобы малыш поправился окончательно!

Руководитель группы – руководитель службы анестезиологии и реанимации, И.И. Закиров.

Лечение осуществляли: И.И. Закиров – руководитель службы анестезиологии и реанимации, В.С. Филатов – заместитель главного врача по хирургической помощи, И.В. Румянцева – врач анестезиолог-реаниматолог, Д.Н. Арзин - врач анестезиолог-реаниматолог отделения кардиореанимации, Н.З. Амерханов – врач- детский хирург отделения хирургии №2, А.А. Костромин – врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии.

Данный уникальный случай явился первым шагом к организации Центра экстракорпоральной мембранной оксигенации Закировым Игорем Ильдусовичем, руководителем службы анестезиологии и реанимации, безвременно ушедшим из жизни в 2020 году.

На сегодняшний день В.С. Филатов является главным врачом ГАУЗ «Детская городская больница №1» г. Казани.

Последнее обновление: 31 мая 2021 г., 14:36